自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者疗效研究

王 菁，毕 宁，方 亮，田 园

肝硬化是肝组织弥漫性纤维化、结构破坏和假小叶形成为特征的慢性肝病。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是我国肝硬化最常见的病因[1]。乙型肝炎肝硬化患者进入失代偿期后病情逐渐发展，5 a生存率仅为14%～35%[2,3]。目前，临床主要以内科综合疗法治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，但疗效较差。近年来，随着再生医学的兴起，干细胞移植技术的临床应用为失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的治疗开辟了新途径[4,5]，其中骨髓干细胞(bone marrow stem cell，BMSC)在肝脏微环境下可分化为肝细胞，并释放多种细胞因子，参与肝组织结构和功能的修复和重构[6]。我院采用自体BMSC经肝动脉肝内移植治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，观察了疗效情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2020年1月我院收治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者76例，男46例，女30例；年龄为39～68岁，平均年龄为(53.3±8.7)岁。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]的标准。Child-Pugh B级57例，C级19例；肝硬化病程3～12年，平均为(7.3±1.8)年。纳入标准：①腹水量控制在中等及以下水平；②近期未应用过免疫抑制剂和糖皮质激素等药物。排除标准：①合并严重感染；②存在恶性肿瘤；③存在心、肺、肾等重要脏器功能不全；④存在血液系统疾病或有严重的出血倾向。根据患者治疗意愿将患者分为对照组35例和研究组41例。

1.2 治疗方法 所有患者均接受内科综合治疗，包括抗病毒、抗感染、护肝、退黄等对症治疗，必要时给予利尿、输注血浆、输白蛋白等治疗。研究组患者在此基础上接受自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗。术前为患者分析病情，说明治疗可能引发的风险和并发症，签署知情同意书。术前2天连续给予患者粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，1次/d。之后行骨髓采集术。自髂前上棘抽取骨髓血150～200 ml，采用密度梯度离心法分离骨髓血单个核细胞，每例提取细胞数为≥2×108，经纯化(武汉普诺赛生命科技有限公司试剂)、培养2 w，获得BMSC，用0.9%生理盐水制成细胞悬液5 ml。在数字减影血管造影技术下经股动脉穿刺插管，将细胞液缓慢注入肝内。术毕，拔管。穿刺点加压包扎，绷带固定，术侧肢体制动6 h。

1.3 临床检测、检查与功能评估 使用雅培公司生产的全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA法检测血清肝纤维化指标(试剂盒购自上海冠泰生物科技有限公司)；使用贝克曼库尔特公司生产的流式细胞仪检测外周血T细胞亚群。采用Child-Turcotte-Pugh评分系统[8]和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分[9]评估肝功能。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较 治疗前，两组肝功能指标水平无显著性差异(P>0.05)；在治疗24 w末，研究组血清TBIL水平显著低于对照组(P<0.05)，而血清ALB和前白蛋白(PA)水平显著高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标比较

2.2 两组血清肝纤维化指标比较 治疗前，两组血清肝纤维化指标水平无显著性差异(P>0.05)；在治疗24 w末随访时，研究组血清大部分肝纤维化指标水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组血清肝纤维化指标比较

2.3 两组外周血T淋巴细胞亚群百分比比较 治疗前，两组外周血CD3+、CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+比值比较无显著性差异(P>0.05)；在治疗24 w末，研究组外周血CD3+、CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+比值显著高于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组外周血T淋巴细胞亚群百分比比较

2.4 两组Child-Pugh和MELD评分比较 治疗前，两组Child-Pugh评分和MELD评分比较无显著性差异(P>0.05)；在治疗24 w末，研究组Child-Pugh评分和MELD评分均显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组Child-Pugh和MELD评分比较

2.5 两组生存率比较 随访1年，无失访者。对照组死亡2例(5.7%)，研究组死亡1例(2.4%)。

3 讨论

目前，针对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的治疗目标是尽可能地抑制病毒复制，减轻细胞炎性坏死和肝纤维化，控制肝功能失代偿，从而延长患者生存时间，改善生活质量[10]。对于失代偿期乙型肝炎肝硬化的治疗，除了护肝、抗病毒和对症治疗外，肝移植是唯一的根治手段，但肝移植受肝源供体紧缺、术后并发症、免疫排斥等问题限制其临床应用。乙型肝炎肝硬化的防治任务仍较为严峻[11]。干细胞是近年来兴起的治疗终末肝病的手段，其临床应用令人瞩目，为失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的治疗提供了新方法[12]。

干细胞是一类具有自我复制能力、高度增殖能力和多向分化潜能的细胞。干细胞移植治疗是将干细胞植入受损器官组织内，从而分化出受损器官的细胞，激活组织自身修复功能，实现治疗目的[13]。目前，干细胞治疗多采用脐血干细胞、脐带干细胞、自体骨髓干细胞、外周血造血干细胞等，其中脐带干细胞具有更强的增殖分化能力，其免疫原性弱，移植物抗宿主病发生率低，具有较大的应用优势[14]。骨髓干细胞则同样具有较强的多向增殖分化能力，能够在肝组织分化为肝样细胞，促进肝内源性细胞再生，对抗凋亡因子对再生肝细胞、固有肝细胞等的损害，抑制肝脏炎症反应，促进肝脏自体修复，减轻肝纤维化，改善患者临床症状，且自体骨髓干细胞不需要考虑组织相容性抗原的配型，完全克服了免疫排斥反应的问题，是目前干细胞移植较为理想的选择[15]。国外研究[16]证实，通过集落刺激因子动员骨髓安全有效，能够获得骨髓干细胞积极修复终末期肝病患者受损的肝脏功能。国内近年也出现了较多应用自体骨髓干细胞治疗终末期肝病的临床研究[17,18]，均证实了这一治疗方法的有效性和安全性，但不同研究仍存在样本量较少、观察时间较短、未追踪干细胞功能等问题，仍需临床继续开展研究进行验证。因此，本研究应用自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，观察疗效发现，研究组患者经内科综合治疗和自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗后，其肝功能指标、血清肝纤维化指标改善均优于对照组，说明自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗能够有效改善失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的肝功能，减轻肝纤维化。此外，在失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，除了肝内炎症和肝纤维化表现外，还存在不同程度的免疫功能损害。乙型肝炎病毒感染后机体免疫功能失衡或免疫功能下降是增加患者发生感染并发症、加重肝损害的重要原因，在治疗中评价患者免疫功能具有重要的临床意义[19,20]。本研究研究组患者免疫功能指标水平改善优于对照组，说明自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗在改善免疫功能方面具有明显的优势，有助于修复患者失衡的免疫功能状态。我们认为自体骨髓干细胞在肝组织分化为肝细胞或肝样细胞后能够释放大量生长因子、抗凋亡因子等修复肝组织，改善肝脏局部微环境，促进炎性因子代谢，降低炎症反应，通过调节相关炎性因子和免疫因子水平，发挥免疫调节效应。本研究还比较了两组患者Child -Pugh评分和MELD评分以评价患者总体肝功能状况，结果显示研究组两种评分改善均优于对照组，且研究组患者并未出现严重的抑制相关并发症，说明自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗能够有效提高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的生存质量，安全性较好。

综上所述，失代偿期乙型肝炎肝硬化患者选择自体骨髓干细胞经肝动脉肝内移植治疗能够实现有效修复肝损伤、改善肝功能、减轻肝纤维化、调节机体免疫失衡的目的，从而有助于延长患者生存期、提高生存质量，安全性较好。但本研究入选患者肝功能状态不是非常清楚，可能存在选择偏倚，影响结果判断。也未涉及相关影像学检查评估，且观察患者生存时间尚短，仍有待在后续研究中继续观察。