失代偿期肝硬化患者并发医院内感染病原菌类别及其耐药特点分析*

柳 梅，时永红，郇 娟，陈茂丽

肝硬化属于一种或多种病因长期频繁刺激所致的肝脏弥漫性损害，常见的病理学特点有慢性弥漫性结缔组织增生和肝细胞变性坏死、再生或肝小叶结构形成等。随着肝硬化病情进展超过肝功能的代偿能力，患者处于失代偿期时，会出现肝功能减退、门静脉高压症等表现[1]。据报道，肝硬化患者住院人数占内科总住院人数的4.3%～14.2%，而由于失代偿期肝硬化患者肝功能严重损伤、机体免疫功能降低，易发生多种感染，并发医院内感染已成为失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，亦是引起患者死亡的重要原因[2]。研究证实并发医院内感染的肝硬化患者病死率为15%，较未感染患者的7%显著升高[3]。并发医院内感染不仅可延长失代偿期肝硬化患者的住院时间，也易致预后不良，因而早诊断、早治疗已成为提高患者生存率的关键[4]。本研究分析总结了失代偿期肝硬化患者医院内感染发生率、病原菌分布和耐药情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2020年1月我科诊治的失代偿期肝硬化患者67例，男性46例，女性21例；年龄29～69岁，平均年龄为(40.21±4.67)岁。符合2015年日本胃肠病学会发布的《肝硬化循证医学临床实践指南》[5]的诊断标准，有肝功能减退及腹水、脾肿大、静脉曲张等门脉高压症的表现，经实验室检查提示血清白蛋白降低，凝血功能异常，影像学检查见肝包膜不光整，肝实质回声增粗、增强或增生结节，脾肿大、门静脉系迂曲扩张。其中乙型肝炎肝硬化40例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化13例，原发性胆汁性肝硬化5例。排除标准：入院前存在感染、存在严重的血液系统或自身免疫系统疾病、合并心脑血管疾病或存在严重的心律失常患者。

1.2 研究方法 收集患者性别、年龄、肝硬化病因、并发医院内感染的部位、肝功能Child分级、门静脉系统超声指标、侵入性操作、预防性应用抗生素和住院时间等资料，并录入Excel软件。

1.3 医院内感染的评估 符合2017年版《医院感染诊断标准》，同时借助于医院感染信息自动预警系统，由本科临床医生评估，依据2009年版《医院感染监测规范》[6]最终明确为医院内感染者。

1.4 细菌培养和药敏试验 使用法国生物梅里埃公司提供的VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统进行细菌培养和菌株鉴定；采用世界卫生组织推荐的K-B纸片琼脂扩散法(Kirby-Bauer disc agar diffusion method)和最低抑菌浓度法对病原菌进行药敏试验。严格按照《全国临床检验操作规程》对所有标本进行接种和分离，依据2018年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判定药敏结果，应用世界卫生组织(WHO)推荐的WHONET 5.6软件分析病原菌的耐药性。

2 结果

2.1 失代偿期肝硬化患者并发医院内感染发生情况 在67例失代偿期肝硬化患者中，确定发生医院内感染者24例(35.8%)，感染部位为腹腔感染11例(45.8%)、肺部感染8例(33.3%)和泌尿道感染5例(20.8%)。

2.2 失代偿期肝硬化患者并发医院内感染的单因素分析 感染组年龄≥60岁、住院时间长、消化道出血和Child C级占比显著高于未感染组，而血清白蛋白水平和预防性应用抗生素占比显著低于未感染组(P<0.05，表1)。

表1 失代偿期肝硬化患者并发医院内感染单因素分析

2.3 失代偿期肝硬化患者并发医院内感染的多因素Logistic回归分析 分析发现，年龄、住院时间、消化道出血、血清白蛋白、预防性应用抗生素为失代偿期肝硬化患者并发医院内感染的影响因素(P<0.05，表2)。

表2 失代偿期肝硬化患者并发医院内感染的多因素Logistic回归分析

2.4 失代偿期肝硬化并发医院内感染患者病原菌分布 24例感染患者标本培养出37株病原菌，其中革兰阴性菌21株(56.8%)，革兰阳性菌11株(29.7%)，真菌5株(13.5%，表3)。

表3 失代偿期肝硬化并发医院内感染患者病原菌分布(%)

2.5 失代偿期肝硬化并发医院内感染患者病原菌耐药性分析 大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率高，肺炎克雷伯菌的抗生素耐药率均低于16.7%，金黄色葡萄球菌对庆大霉素耐药率较高(表4)。

表4 失代偿期肝硬化并发医院内感染患者病原菌耐药性(%)分析

3 讨论

本研究结果显示失代偿期肝硬化患者并发医院内感染发生率为35.8%，与相关研究报告的35.0%相接近[7]，提示失代偿期肝硬化患者并发医院内感染风险较高。通常，失代偿期肝硬化患者处于肝病终末期，因脾功能亢进和低蛋白血症以及肝巨噬细胞吞噬功能降低，机体细胞免疫功能和体液免疫功能明显降低，且门静脉高压形成，肠壁淤血、水肿和通透性增高，导致肠道菌群失调，细菌更易经肠壁侵入腹腔等，故而其感染风险高[8，9]。本研究发现失代偿期肝硬化患者并发医院内感染的部位为腹腔和肺，与相关报道基本相符[10]，临床上需将上述部位列为感染监测的重点，对失代偿期肝硬化患者并发医院内感染做到及时防治。

本结果发现引起失代偿期肝硬化患者并发医院内感染的相关因素复杂，其中年龄大、住院时间长、消化道出血、血清白蛋白水平低为感染的危险因素，而预防性应用抗生素则是感染的保护因素[11-13]。住院时间越长，患者接触病原菌的机会越多，交叉感染的风险越高[14]。失代偿期肝硬化患者出现消化道出血后感染的风险更高，是因为出血后引起肠道内pH值变化、破坏微生态平衡，导致肠道细菌过度生长，肠道菌群失调，导致患者感染风险增高[15]。血清白蛋白低表示其肝功能差，机体解毒能力下降，对抗病原菌的能力显著下降[16]，且国内外多数观点认为低蛋白血症是肝硬化并发感染的危险因素，而预防性使用抗生素可降低感染发生率[17，18]。

从病原菌的分布来看，本结果显示24例感染患者标本培养出37株病原菌，其中革兰阴性菌21株(56.8%)，革兰阳性菌11株(29.7%)，真菌5株(13.5%)。研究发现近年来革兰阴性菌感染发生率呈下降趋势而真菌感染比例明显上升，主要是因为患者生存时间延长，多次住院，侵入性操作(如静脉曲张结扎、动脉栓塞、静脉置管)逐渐增多，不仅增加了感染的发生率，且影响病原菌的分布。本研究耐药性分析结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林和哌拉西林耐药率高，肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率普遍低于16.7%，但金黄色葡萄球菌对庆大霉素耐药率较高，提示革兰阴性菌对β-内酰胺酶类药物敏感，革兰阳性菌对氨基糖甙类广谱抗生素有一定的敏感性。临床上在应用抗感染用药时，可根据研究结果进行选择，采取联合抗菌药物治疗，在提高临床疗效的同时降低药物的耐药风险。