孤独感在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间的中介效应研究

吴小婷，储爱琴，张海玲，蒋燕

据国家统计局统计显示，我国2019 年60 岁以上人口高达2.53 亿，占总人口的18.1%［1］。老年人因生理功能退行性改变，极大地增加了其患慢性病的风险。慢性病又因迁延不愈、复杂多变等原因不仅给老年人带来躯体上的痛苦，还严重影响其心理健康［2］。虽然社区是慢性病管理的重要场所，但是目前的社区卫生服务难以满足老年慢性病患者日益增长的护理服务需求［3］。有研究显示，老年慢性病患者抑郁检出率为64.4%，远高于身体健康的老年人，因此，关注老年慢性病患者的心理问题具有重要意义［4］。

述情障碍又称“情感表达不能”或“情感难言症”，是一种认知情感障碍。老年人一方面受文化水平的限制，导致情感表达不佳；另一方面受中国传统文化的影响，为了避免给儿女造成照顾负担，老年人习惯隐瞒自己的真实感受，更容易产生述情障碍［5］。有研究显示，述情障碍的患者因描述和阐述个人感受的能力受损，难以区分躯体和情绪感受而妨碍了抑郁等心理障碍治疗的准确性和有效性，导致抑郁水平较高［6］。孤独是指个体由于对社会交往的渴望与实际水平产生的差距而导致的痛苦的情绪体验，是老年人抑郁的重要影响因素［7-8］。有研究显示，高述情障碍者因处理情感信息和情感表达能力不足，在人际交往中会认为自己的处境很尴尬，从而加剧了孤独体验［9］。一项路径分析研究结果显示，述情障碍可以通过孤独间接影响婚姻满意度［10］，然而，目前关于社区老年慢性病患者抑郁、孤独和述情障碍关系的研究较少。本研究旨在深入探究抑郁、孤独和述情障碍之间的内在联系，为干预社区老年慢性病患者的抑郁症状提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020 年6—8 月采用便利抽样法选取合肥市4 个社区（望湖城社区、逍遥津社区、三孝口社区、亳州路社区）的509 例社区老年慢性病患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）自述患已确诊的慢性非传染性疾病；（3）在社区卫生服务中心已经建立电子健康档案；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）有痴呆及严重的精神心理疾病；（2）有严重影响交流沟通的视力或听力功能障碍。本研究经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会审核（受理号：2020-ky134）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 根据研究目的自行设计一般资料调查表，主要包括年龄、性别、宗教信仰、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、慢性病类型、病程。连续或累积吸烟6 个月或以上且未戒烟记为吸烟；连续或累积饮酒6 个月或以上且未戒酒记为饮酒。

1.2.1.2 多伦多述情障碍量表（Toronto Alexithymia Scale-26，TAS-26） TAS-26 由TAYLOR 等［11］于1984年编制，用于述情障碍或情感表达困难的评估，即不能适当表达情绪和感受、缺乏想象力、思维过于具体和僵化的人格特征的评估，共26 个条目，主要包括缺乏描述情感能力、缺乏认识和区分情绪与躯体感受能力、外向型思维、缺乏幻想4 个维度。采用Likert 5 级计分（1 表示完全不同意，5 表示完全同意），总分26～130 分，得分越高表示述情障碍越严重。该量表于20 世纪90 年代引入国内，先后被证实信效度良好，且适合中国临床的应用，量表的Cronbach'sα系数为0.77［12］。根据TAS-26 得分将患者分为高述情障碍组（TAS-26 得分≥平均分）、低述情障碍组（TAS-26 得分<平均分），可较全面地评估述情障碍的程度。

1.2.1.3 UCLA 孤独感量表（University of California at Los Angles Loneliness Scale） UCLA 孤独感量表由心理学家RUSSELL 等［13］于1978 年编制，用于测量对社会交往的渴望与实际水平的差距而产生的孤独感。该量表共20 个条目，采用Likert 4 级评分（1 表示没有，4 表示几乎每天），总分为20～80 分，得分越高表明孤独感越强烈。UCLA 孤独感量表的中文版被证实具有良好的信效度，Cronbach'sα系数为0.887［14］。

1.2.1.4 中文版患者健康问卷抑郁自评量表（patient health questionnaire，PHQ-9） 中 文 版PHQ-9 由 徐勇等［15］于2007 年汉化，用于评估患者在过去2周内抑郁症状的严重程度，采用Likert 4 级评分（0 表示没有，3 表示几乎每天），总分为0～27 分，得分越高提示患者抑郁程度越严重。该量表在社区老年人中的Cronbach'sα系数为0.832。本研究以临界值10 分作为有无抑郁的划分标准，≥10 分定为有抑郁，<10 分定为没有抑郁［16］。

1.2.2 调查方法及质量控制 经过统一培训的课题组成员分别在合肥市4 所社区进行纸质问卷的发放与收集。在取得患者的知情同意后，采用统一的指导语说明问卷的内容和填写方法，填完后调查者现场回收问卷，并查漏补缺。对于不能独立填写问卷者，调查者可以采取问答的方式代填。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t 检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析；运用Amos 23.0 软件构建述情障碍、孤独和抑郁之间的结构方程模型，运用Bootstrap 程序进行中介效应的显著性检验，进行5 000 次随机抽样，选择极大似然法进行参数估计。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 问卷回收情况及患者一般资料 共发放问卷509份，回收问卷509 份，剔除规律作答和漏答问卷后，回收有效问卷492 份，有效回收率为96.7%。

492 例社区老年慢性病患者年龄60～93 岁，平均年龄（71.3±7.4）岁；男217 例（44.1%），女275 例（55.9%）；有宗教信仰27 例（5.5%），无宗教信仰465 例（94.5%）；婚姻状况：在婚447 例（90.9%），非在婚45 例（9.1%）；有吸烟史119 例（24.2%），无吸烟史373 例（75.8%）；有饮酒史106 例（21.5%），无饮酒史386 例（78.5%）；慢性病类型：糖尿病99 例（20.1%），高血压302 例（61.4%），心脑血管病38 例（7.7%），其他53 例（10.8%）。

2.2 社区老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤独感量表、中文版PHQ-9 得分的相关性分析 社区老年慢性病患者中文版PHQ-9 得分≥10 分的有59 例，抑郁症状发生率为12.0%（59/492）。正态性检验结果显示，各量表得分的偏度和峰度的绝对值均<1，满足变量的多元正态分布要求［17］。社区老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤独感量表、中文版PHQ-9 得分分别 为（71.8±8.3）、（36.6±8.5）、（6.0±3.2） 分，Pearson 相关分析结果显示，TAS-26 与UCLA 孤独感量表得分、中文版PHQ-9 得分呈正相关（P<0.01）；UCLA 孤独感量表得分与中文版PHQ-9 得分呈正相关（P<0.01），见表1。

表1 社区老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤独感量表、中文版PHQ-9 得分的相关性分析（n=492，r 值）Table 1 Correlation analysis of scores of TAS-26，UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 in elderly patients with chronic diseases in the community

2.3 两组患者孤独和抑郁得分比较 社区老年慢性病患者TAS-26 得分的平均值为71.82 分，TAS-26 得分≥71.82 分的患者共243 例（高述情障碍组），TAS-26得分<71.82 分的患者共259 例（低述情障碍组）。高述情障碍组患者UCLA 孤独感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障碍组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者年龄、性别、慢性病类型、宗教信仰、婚姻状况、吸烟史、饮酒史情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 低述情障碍组和高述情障碍组患者UCLA 孤独感量表、中文版PHQ-9 得分及一般资料比较Table 2 Comparison of UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 scores as well as demographic data between community-living elderly chronic disease patients with low and high alexithymia

2.4 孤独感在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间的中介作用 为了进一步分析孤独在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间的中介作用，以述情障碍得分为自变量，孤独得分为中介变量，抑郁得分为因变量，在Amos 17.0 软件建立中介效应模型，采用极大似然法进行模型拟合，χ2/df= 3.328（<5.000），适配度指数（GFI）=0.983（>0.900），规模适配指数（NFI）=0.965（>0.900），相对适配指数（RFI）=0.935（>0.900），增值适配指数（IFI）=0.975（>0.900），Tucker-Lewis指数（TLI）=0.953（>0.900），比较适配指数（CFI）=0.975（>0.900），渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.069（<0.080），表明模型拟合程度良好。中介效应检验结果显示，社区老年慢性病患者述情障碍对抑郁有正向影响（β=0.25，P<0.01），述情障碍对孤独感有正向影响（β=0.68，P<0.01），孤独感对抑郁有正向影响（β=0.17，P<0.01），说明孤独感在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间起部分中介作用。孤独感在述情障碍和抑郁间的标准化间接效应为0.12，述情障碍对抑郁的标准化直接效应为0.25，中介效应占总效应的32.43%，具体见图1。

图1 孤独感在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间的中介作用模型Figure 1 Mediation model of loneliness between alexithymia and depression in elderly chronic disease patients in the community

3 讨论

3.1 社区老年慢性病患者抑郁症状发生情况 老年人因退休、慢性病、听力减退、自理能力下降等原因普遍存在不同程度的心理健康问题。本研究中社区老年慢性病患者抑郁症状发生率为12.0%，高于全球老年人抑郁症状发生率（4%～9%）［18］，这可能与我国老年人平均寿命虽然延长，却因退休、慢性病、生理功能减退等特点导致其社会角色缺如，精神需求难以满足有关。本研究结果低于黄乐萍等［19］对社区门诊老年人抑郁的检出率（26.1%），这与PHQ-9 对抑郁的界定标准不一致有关，本研究仅以10 分作为临界值，后者是通过5、10、15、20 分4 个临界值将患者分为无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁、中重度抑郁和重度抑郁5 个程度，虽然≥10 分的中度及以上程度抑郁检出率为13.6%与本研究结果相似，但后者可能更精细，这提示临床要根据不同研究背景选择合适的研究工具［16］。一项调查了2005—2016年各年龄组抑郁流行趋势的研究结果显示，≥65 岁老年人重度抑郁发生率呈上升趋势，且慢性病增加了抑郁的发生风险，其发生风险随抑郁程度的增加而增加［20］。也有研究显示，老年人慢性病和抑郁症状可以相互影响、互为因果，产生恶性循环，因此老年慢性病患者抑郁症状的预防和控制对其身心健康具有重要意义［21］。

3.2 述情障碍对社区老年慢性病患者孤独和抑郁的影响 本研究中社区老年慢性病患者TAS-26 得分为（71.8±8.3）分，其中高述情障碍组243 例，占总人数的49.4%，高于郭玉佩等［22］研究中老年糖尿病患者述情障碍的发生率（40%），这可能是由于社区老年人多与配偶和同龄人相伴，同外界接触少，言语和思维能力下降。本研究结果还显示，社区老年慢性病患者述情障碍、孤独和抑郁呈正相关，且高述情障碍组患者UCLA孤独感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障碍组。述情障碍使个体描述情感的能力缺乏，人际关系淡漠，导致其社交网络受限，从而增加了孤独感［23］。TARTAGLINI 等［24］研究指出老年人的述情障碍与抑郁症状相关，述情障碍是老年人生理、心理紊乱的触发因素，也是慢性病的预后指标，因此，采取措施降低社区老年慢性病患者的述情障碍是健康老龄化的重要举措。

3.3 孤独感在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间的中介作用 本研究中介效应检验结果显示，孤独感在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间起部分中介作用，说明述情障碍不仅可以直接影响社区老年慢性病患者的抑郁，还可以通过孤独感间接影响抑郁，中介效应占总效应的32.43%，分析原因为长期孤独的老年人缺乏与他人的日常交流，可能会引发体内代谢失衡、加速衰老，因而更易发生述情障碍和抑郁［25］。相反，孤独感较低的老年慢性病患者擅于利用身边的社会支持与帮助，敢于与他人倾诉自己的苦恼，积极应对疾病和生活带来的负面影响，降低抑郁症状的发生率［26］。鉴于此，社区管理者应早期识别老年慢性病患者的孤独感，组织社会活动，鼓励老年人进行情感表达，开展心理咨询等措施积极处理述情障碍和孤独对抑郁的影响，促进心理健康［27］。

综上所述，社区老年慢性病患者的述情障碍、孤独感和抑郁症状普遍存在，且孤独感在述情障碍和抑郁间起部分中介作用，在一定程度上解释了抑郁的发生机制。因此，呼吁社区工作者和家庭照顾者在关注老年慢性病患者的躯体症状时，不要忽视老年人的心理健康。建议成立“抗孤独联盟”加强老年人的社会交流，采取一系列有效措施通过提高老年人的述情能力，降低孤独体验，从而预防或减轻抑郁症状的发生。然而，本研究也存在一些局限性：（1）本研究调查对象为便利抽取的合肥市4 个社区老年慢性病患者，可能存在选择性偏倚，且不同机构老年慢性病患者的养老需求和心理状况亦可能存在差异，未来可以采用整群随机抽样的方法选取住院、养老院、社区或养老机构等老年慢性病患者进行大样本、多中心的分层次分析，探讨不同机构老年慢性病患者抑郁症状的发生机制。（2）老年慢性病患者的抑郁症状受多种因素的影响，而本研究仅通过文献综述纳入了孤独感一个中介变量来探讨述情障碍和抑郁的关系，未来需要在理论指导下加入更多的心理学变量，深入探讨抑郁的发生机制。（3）单一时间点的横断面研究难以体现社区老年慢性病患者抑郁症状的发展趋势和变量间的因果关系，未来需要开展纵向研究丰富本研究的结论，以期为社区老年慢性病患者抑郁的预防和干预提供更全面的干预方案。

作者贡献：吴小婷、储爱琴负责文章的构思与设计、论文修订并对文章整体负责，监督管理；张海玲、蒋燕负责研究的实施与可行性分析、数据收集和数据整理；吴小婷负责统计学处理、结果分析与解释和撰写论文；储爱琴和张海玲负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。