多学科协作优化管理模式对重度颅脑损伤昏迷患者的康复效果

高 岩 周晓兰 姜 李 王 彤 赵 霞 范 玲

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004

颅脑损伤是一种常见外伤，多因头部受到暴力，直接或间接的强烈作用导致脑组织损伤，严重的颅脑损伤可导致患者神经、肢体功能障碍，出现长时间昏迷、肢体瘫痪，具有较高的致残率［1-3］，其中重度颅脑损伤病死率更是高达30%～50%［4-6］。随着重症医学的发展与进步，危重症颅脑损伤患者的抢救成功率和生存率明显提升，越来越多的严重脑损伤患者成功度过昏迷阶段进入到慢性意识障碍阶段，包括植物状态和微意识状态［7-9］。重度颅脑损伤给患者及其家庭带来极大痛苦，如何有效恢复患者意识，提高生活自理能力，改善其生活质量，促使患者能够及早回归家庭与社会成为临床首要关注问题［10-11］。

目前，大部分颅脑损伤昏迷患者临床转归为植物状态、微小意识状态等慢性意识障碍，长期遗留重度残疾。此类患者多数留置气管切开套管、胃管、尿管，并长期卧床，显著增加了病死率和致残率［12-13］，阻碍躯体功能恢复。多学科团队合作模式是一种新型整合治疗模式，已经成为国际上较为推荐的干预肿瘤及慢性疾病的主要疾病管理模式，逐渐得到认可并广泛应用［14-17］。目前国内除较大的临床中心，多数医院尚未组建形成合理有效的多学科协作模式，针对重度颅脑损伤患者前期主要集中在危重症抢救、生命支持、手术治疗等方面，病情平稳转入康复科进行康复促醒、功能锻炼等，尚缺乏多学科协作对重度颅脑损伤患者康复期的干预研究。2019-06沈阳盛京医院康复中心成立昏迷促醒综合治疗多学科会诊中心（MDT），由康复科、ICU、神经内外科、影像科、神经电生理科、呼吸科、循环科、营养科、心理科等多学科医生、护士和治疗师通过定时、定期、定址讨论，以保证患者得到个体化最佳治疗方案。在此多学科合作模式下科室不断摸索与改善，力求充分发挥专科合作团队的优势，整合有效资源，以患者及家属的需求为导向，共同协作制定最佳治疗护理方案，并不断进行持续质量改进，提高整体治疗水平，力求提高患者的生存质量，现取得一定的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-06—2020-06沈阳盛京医院康复中心住院治疗的85例重度颅脑损伤后昏迷患者为研究对象。纳入标准：（1）确诊为重度颅脑损伤，行气管切开术后非机械通气，留置胃管、尿管者；（2）GCS评分≤8分者；（3）患者生命体征平稳，呼吸、循环等系统正常；（4）家属签署知情同意书。排除标准：（1）各种严重并发症患者，如心、脑、肾功能不全，深静脉血栓等；（2）既往存在脑血管病史者。对照组40例，男26例，女14例；年龄29～70（43.15±5.64）岁；文化程度：初中及小学22例（55.00%），高中14例（35.00%），大专及以上4例（10.00%）；病程1周～1个月。试验组45例，男30例，女15例；年龄26～73（42.42±6.64）岁；文化程度：初中及小学23例（51.11%），高中16例（35.56%），大专及以上6例（13.33%）；病程1周～1个月。2组患者基线资料比较（包括年龄、性别、文化程度、病情及病程）差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法：医生根据病情采用营养脑神经改善脑组织循环等基础药物对症治疗，定期评定患者功能，同时制定促醒计划。治疗师给予高压氧、经颅磁刺激、针灸等常规促醒方法并辅以运动疗法，4～6 h/d，5 d/周。护理组遵医嘱执行常规护理（包括鼻饲、气切、尿管、皮肤等基础护理以及对家属进行专科健康宣教）。患者病情需要时向其他科室提出会诊申请，然后根据会诊意见调整治疗方案。

1.2.2 试验组干预方法

1.2.2.1 昏迷促醒亚专科病区设置，成立多学科团队：将康复中心6个神经病区收治的颅脑损伤昏迷患者统一调整收治到第6康复病区集中管理，病区开放床位90张，根据患者意识状态将病区床位分为4个区域，分别为慢性昏迷区、持续植物状态区、微意识状态区、闭锁综合征区域，同时配备昏迷促醒治疗室。根据病区人员需求合理配备医护技以及其他服务人员。科室为促进昏迷促醒专科发展，牵头成立昏迷促醒MDT，由康复科、神经内外科、影像科、呼吸循环科、神经电生理科、营养科、心理科、ICU等多学科医生、护士和治疗师组建MDT团队。

1.2.2.2 制定多学科工作计划明确职责分工：康复科医师及神经电生理科、影像科医师主要负责明确疾病诊断分期，对患者功能进行评估，对患者病情变化进行监控，同时康复科医师制定康复计划。康复科治疗师主要负责实施促醒治疗及早期活动训练、呼吸训练、吞咽训练等。康复科护士除常规护理外主要负责健康宣教，主要包括多感官促醒、并发症预防等，同时组织家庭成员参与患者治疗全过程。神经外科医生根据患者病情进展实施侧脑室引流及有创神经电刺激促醒。神经内科、呼吸循环科、ICU主要负责提供必要服务支持，包括转诊、会诊等。营养科及心理科医师在患者入住康复科后每周给予相应营养及心理情绪干预1次。

1.2.2.3 统筹规划制定培训方案：结合神经重症康复指南和神经重症康复中国专家共识，结合临床常规制定培训内容，MDT团队全体成员参加培训3次，每次2 h，包括神经影像学电生理特点、意识状态诊断及综合评估、促醒综合疗法、并发症管理、饮食与营养支持、康复训练等方面。

1.2.2.4 严格落实工作程序，有效质量控制与持续改进：在患者入院第1周内，MDT团队需要给出综合治疗方案。康复科医生护士治疗师每天集体查房一次，针对患者目前状态制定短期康复目标及长期目标。神经外科医师、营养科医师、心理科医师每周到康复科对患者目前状态给予相应的指导，需要神经外科支持治疗者可以随时转诊或直接进行有创操作。团队成员每周根据患者上一周治疗情况及病情变化情况调整治疗计划，出现病情变化暂时不适宜康复治疗患者，立刻转诊至MDT团队内其他科室给予对症治疗。充分利用医院互联网优势，借助医疗信息技术平台加强联合服务，注重MDT团队内的持续质量改进，每周有反馈有追踪有评价。2组干预时间均为30 d。

1.3 评价指标（1）昏迷患者促醒时间及促醒成功率：比较2组患者30 d内促醒时间及促醒成功率。促醒成功率=清醒患者数/总例数×100%。（2）各种并发症的发生率：并发症包含泌尿系统感染、坠积性肺炎、压力性损伤、下肢深静脉血栓、废用综合征、便秘等，计算并发症的总发生率。并发症总发生率=并发症发生例数/总例数×100%。（3）各种管路拔管成功率。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理和分析，计数资料采用频数、百分比描述，2组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）描述，2组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者干预30 d促醒情况比较见表1。

表1 2组患者干预30 d促醒情况比较Table 1 Comparison of thewake-upsurge status of patients in the two groups after 30 days of intervention

2.2 2组患者干预后相关并发症总发生率及各种管路拔管成功率比较见表2。

表2 2组患者干预后相关并发症总发生率及各种管路拔管成功率比较［n（%）］Table 2 Comparison of the total incidence of related complications and the success rate of various tubing extubation after intervention in the two groups［n（%）］

3 讨论

多学科优化管理模式促进重度颅脑损伤昏迷患者功能的恢复，提高了昏迷患者的促醒成功率。脑损伤后大脑会发生从分子到网络等不同水平的神经可塑性改变，从而加速大脑的修复过程，数小时至10周左右速度最快，随后逐渐缓慢并在3个月之后达到恢复的平台期［18-20］。神经系统受损具有可塑性，早期实施康复护理有助于控制神经细胞凋亡数量，促使神经系统更快重建、恢复，且可减轻早期炎症、脑水肿，改善机体营养状态，患者恢复速度也更快［21-24］。近年来，MDT管理模式在临床中广泛应用，此类管理模式能够提高疾病的诊疗效果，改善患者的依从性，改善其预后［25-28］。本研究通过构建多学科MDT，细化亚专科能够更科学有效地提高救治水平，促进功能恢复。由康复科、神经内外科、影像科、神经电生理科、呼吸循环科、营养科、心理科等多学科医生、护士和治疗师通过定时、定期、定址讨论保证患者得到个体化最佳治疗方案。多学科协作管理策略包括多学科加强综合评估、并发症管理、意识恢复综合疗法、饮食与营养支持、康复训练、家庭成员参与等一系列综合干预措施，系统而全面地对重症颅脑损伤昏迷患者进行干预。本研究显示，与对照组比较，观察组患者促醒时间明显缩短，促醒率明显提高（P＜0.05）。

多学科优化管理模式能够降低重症颅脑损伤昏迷患者各种并发症的发生率，提高生存质量。目前中国依然面临医疗资源需求和供给不均衡的局面，根据健康中国的战略要求，借鉴国外经验，结合国内实际现状，建立和发展多学科协作是提高技术水平和促进学科发展的重要方略之一［29］。昏迷患者的主要并发症包括压力性损伤、关节挛缩和废用性肌萎缩、肺部感染、泌尿系统感染和深静脉血栓等，其中发生率较高的是肺部感染［30-34］。由神经内科、呼吸循环内科提供多方面专业支持，弥补了康复科的不足。昏迷促醒是介于神经重症与神经康复之间的早期康复阶段，不仅要求医护人员具备康复专科知识，更要有重症相关的多学科知识共同支撑。通过整合医护多学科资源，发挥各个专科特长，为患者提供更优质全面的医疗服务，提高患者生存质量。通过MDT多学科联动，实现各种资源和优势的最大化整合，充分利用社会医疗资源，提高工作效率，提高整体康复水平及质量，提高住院患者生存质量，减少并发症的发生。多学科优化模式能够有效调动医院体系中对患者治疗过程产生有利影响的各项因素，完成人力资源的有机整合［35-37］。通过整合有效资源，共同协作制定最佳治疗护理方案，定期评估整改分析研讨，提高整体临床救治服务质量，改善患者预后。本研究通过实施多学科优化协作，1个月后观察组各种管路拔管率与对照组比较明显提高（P＜0.05），进而增加了患者及家属的治疗信心，缩短了住院时间，节省了住院费用，从而提高患者及家属对医疗护理工作的依从性，提升患者生命价值，减轻家庭及社会负担，促进学科发展。通过昏迷促醒的多学科协作模式的运行，加强了学科队伍建设，提高了服务质量，拓展了服务领域，拓宽了临床实习生的临床思路，为社会培养高层次应用型人才奠定基础。