脑小血管病总体负担与急性大动脉粥样硬化性脑梗死认知功能障碍的相关性

李土明 吴 滢 钟 萍 童舒雯 游 毅 陈 卉

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082

大 动 脉 粥 样 硬 化（large artery atherosclerosis，LAA）性脑梗死是常见的缺血性脑卒中病因类型，多半遗留不同程度的神经功能缺损，严重影响患者的生活质量，是致残、致卒中后认知障碍和卒中后抑郁的重要原因［1］。大动脉粥样硬化脑梗死常合并不同程度的脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）［2］。CSVD诊断主要依赖于影像学，主要有白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）、脑 微 出 血（cerebral microbleeds，CMBs）、腔 隙 性 梗 死（lacunar infarction，LI）、血管周围间隙扩大（enlarged perivascular space，EPVS）和脑萎缩等［3］。脑小血管病总体负担是用于系统评价脑小血管病严重程度的指标，可更好地反映CSVD对大脑的整体影响［4］，相较于单一影像标记物，脑小血管病总体负担对临床预后的评估价值更高［5］。CSVD总体负担与卒中后预后相关，CSVD总体负担越高，卒中后预后越差［6］，但鲜有CSVD总体负担与卒中后认知功能相关性的研究报道。本文通过评估CSVD总体负担和认知功能水平，探讨CSVD总体负担对LAA脑梗死患者3个月后认知功能的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象回顾性纳入2019-07—2020-06上海中医药大学附属上海市中西医结合医院神经内科收治发病72 h内的LAA脑梗死患者144例，其中男78例，女66例；年龄50～78（62±4.5）岁；既往有高血压84例，糖尿病78例，高脂血症78例，吸烟57例。

纳入标准：（1）符合《2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》脑梗死诊断标准［7］，TOAST分型为大动脉粥样硬化性［8］，并经头颅MRI检查证实；（2）年龄45～80岁；（3）签署知情同意书。

排除标准：（1）经血管再通治疗的患者；（2）存在严重心、肺、肝、肾疾病者；（3）既往有脑梗死史者；（4）精神疾病患者；（5）临床资料不全者；（6）无法配合完成本研究者；（7）痴呆、语言障碍者。

1.2 方法

1.2.1 收集资料：收集纳入对象的一般资料，包括性别、年龄、吸烟史；既往疾病，包括原发性高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等。记录美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。1.2.2 影像学检查：入院后应用德国西门子公司3.0T磁共振仪对所有纳入对象进行头颅MRI检查。通过头颅MRI进行脑小血管病总体负担评分，总分0～4分。总体负担评分参照STAALS等［9］的研究：（1）腔隙灶数量≥1个；（2）微出血数量≥1个；（3）中至重度（2～4级）基底节区EPVS；（4）早期融合性深部WMH（Fazekas评分2～3分）或已延伸到深部白质的不规则脑室旁WMH（Fazekas评分3分）。CSVD总体负担评分越高表示CSVD病情程度越重，将其评分系统分为轻度（0分和1分）、中度（2分）、重度（3分和4分）。

由2名具有5 a以上工作经验的神经影像专家对MRI图像进行盲评，意见不一致时通过协商决定。

1.2.3 认知功能测定：发病90 d后，采用蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）北京版评定患者的认知功能，该量表包括交替连线测验、视空间与执行功能、命名、记忆力、注意力、句子复述词语流畅性、抽象、延迟回忆和定向力11项检查内容。受教育年龄≥6 a用MoCA-A；受教育年龄＜6 a用MoCA-B。MoCA≥26分为无认知功能障碍。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。相关分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较144例LAA脑梗死患者90 d后认知障碍者66例，认知障碍发生率45.83%，认知功能正常78例，2组年龄、高血压史、受教育年限（＜6 a）、入院NIHSS评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of the two groups

2.2 不同认知功能组CSVD总体负担评分比较126例（87.50%）LAA脑梗死患者伴CSVD。CSVD总体负担评定结果显示，9例为1分，62例为2分，23例为3分，32例为4分。认知障碍组重度CSVD总体负担评分明显高于无认知功能障碍组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同认知功能组CSVD负荷比较［n（%）］Table 2 Comparison of CSVD load in different cognitive function groups ［n（%）］

2.3 CSVD总体负担评分与脑微出血严重程度的相关性对144例LAA脑梗死患者CSVD总体负担评分与90 d后MoCA评分进行相关分析，结果显示CSVD总体负担评分与90 d后MoCA评分呈负相关（r= 0.618 33，P=0.000 1），提示CSVD总体负担评分越高，MoCA评分越低，认知功能障碍越严重。

3 讨论

卒中后认知功能障碍是脑卒中患者生活无法自理的重要原因之一，显著影响肢体功能和日常活动［10］。本研究发现，急性LAA脑梗死患者90 d后认知功能障碍发生率45.8%，与既往研究相近，国外研究表明卒中后认知障碍发病率为24%～39%［11］，国内研究发现卒中后90 d认知障碍发病率为56.6%［12］。

本研究表明，认知障碍组年龄、低受教育年限（＜6 a）的比率明显高于无认知障碍组。年龄不仅是脑卒中的危险因素，也是认知功能下降的重要因素。65岁以上人群认知障碍发病率随着年龄增长成倍增加［13］。教育程度同样是影响卒中后认知障碍发病的重要因素，教育史可明显降低卒中后认知障碍的发生率［14］，因此，提高教育程度一定程度上可预防卒中后认知障碍的发生。另外，本研究发现，认知障碍组NIHSS评分、高血压明显高于无认知障碍组。高血压被认为是卒中后认知障碍的血管危险因素，尤其是收缩压，其机制为高血压所致的脑小血管病、氧化应激、炎症反应及血脑屏障破坏［15-21］。本研究并未证实糖尿病、高脂血症也与卒中后认知障碍有关，可能与样本量较小有关。

颅内大小血管共同构成脑的血管树，共同暴露于相同的血管危险因素。大动脉粥样硬化性脑梗死常合并脑小血管病的影像学表现。本研究显示，约87.5%的LAA脑梗死伴CSVD，与相关研究［22］基本一致。研究证实，CSVD是卒中后认知功能障碍的重要预测因素［23］。基线WMH水平是卒中后认知功能障碍的独立危险因素［24］，WMH部位和总体积均与卒中后认知功能障碍有关，而融合性WMH病灶更是卒中患者发生卒中后认知障碍的重要预测因素［25］。不同部位的CMBs与卒中后认知域下降有关，深部区域微出血与卒中后注意力损害有关［26］，脑叶微出血与卒中后执行功能下降相关［27］。腔隙和基底节区扩大的血管周围间隙也均与脑卒中后认知损害有关［23］。

随着影像学技术的发展，脑小血管病总体负担与卒中患者临床预后的关系越来越受到研究者关注。CSVD有6种关键性颅脑损伤影像标记［28］，脑小血管病总体负担临床研究中较常用的是0～4分法［9］，由4种影像学标记物（腔隙、脑微出血、白质高信号和扩大的血管周围间隙）共同组成。研究发现，CSVD总体负担可作为一种潜在影像学标志物用来预测卒中患者的预后［29］。ARBA等［30］发现，CSVD总体负担2～3分的脑梗死患者溶栓后约半数预后不良或在90 d内死亡。校正高血压、空腹血糖等混杂因素，CSVD总体负担是影响LAA脑梗死患者90 d时预后不良的独立危险因素［22］。本研究表明，认知障碍组重度CSVD总体负担评分明显高于无认知障碍组，CSVD总体负担评分与90 d后MoCA评分呈负相关，提示CSVD总体负担评分越高，MoCA评分越低，卒中90 d时认知功能障碍越严重。