超早期动脉溶栓治疗老年急性脑梗死的疗效分析

吴 莘 唐人彦 尹小燕 洪 声

上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011

近年来，随着中国逐渐步入老年化社会，急性脑梗死（acute cerebral infarction，AIS）发病率呈逐年上升趋势。脑梗死主要由于脑血管堵塞、动脉粥样硬化，脑部血流局部中断，导致脑细胞缺氧、软化坏死，进而产生相应的脑组织损伤，表现为偏瘫、言语功能障碍、吞咽功能障碍等，不仅影响患者的生活质量，更是老年人心理疾病高发的重要诱因，具有预后差、发病突然、病情严重等特点。针对急性期脑梗死的治疗，临床主张早诊断、早治疗，越早治疗干预，患者预后结局越佳［1］。对于老年脑梗死患者，由于老年人身体功能减退，手术耐受差，因此临床多主张采取药物保守治疗［2］。现阶段主流的溶栓治法主要有动脉内溶栓与静脉内溶栓，二者均具有堵塞血管再疏通、改善患者疾病症状的确切疗效［3］。静脉内溶栓是指将溶栓药物注射至静脉，借助药力“开通”血管［4］。动脉内溶栓则是利用数字减影血管造影（DSA）技术，在影像学可视化的帮助下，通过动脉高速血运输送溶栓药物。本研究主要探讨超早期动脉内溶栓与静脉内溶栓的临床可行性及优势，观察老年急性脑梗死患者超早期动脉内溶栓治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2017-01—2018-12上海交通大学医学院附属第九人民医院80例确诊老年急性脑梗死患者的临床资料，其中甲组40例，男22例，女18例；年龄60～75（68.14±5.52）岁；发病时间1～5（3.02±0.53）h；全前循环梗死7例，部分前循环梗死28例，后循环梗死5例。乙组40例，男24例，女16例；年龄62～76（68.84±6.25）岁；发病时间1～6（3.06±0.57）h；全前循环梗死8例，部分前循环梗死26例，后循环梗死6例。2组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。研究获得院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）确诊的急性脑梗死；（2）年龄≥60岁；（3）时间窗＜6 h；（4）知晓本研究，签署（家属代签）同意书；（5）耐受相应治疗。

排除标准：（1）出血性脑卒中患者；（2）伴发癫痫者；（3）认知障碍者；（4）合并严重脏器疾病者；（5）合并全身性感染者；（6）入院前90 d内有卒中、颅内手术或头部外伤史者；（7）合并动静脉畸形者。

1.2 方法甲组行超早期静脉内溶栓，若患者体质量≤50 kg，将100万U尿激酶（广东天普生化医药股份有限公司；国药准字：H44024032）与浓度0.9%的氯化钠溶液150 mL充分稀释；若患者体质量＞50 kg，将150万U尿激酶与浓度0.9%的氯化钠溶液150mL充分稀释，静脉注射时间≤30min。其他治疗与乙组一致。

乙组行超早期动脉内溶栓，右侧股动脉Seldinger法穿刺，全身肝素化处理。予以全脑DSA以掌握责任血管，明确病灶位置及梗阻情况，了解有无代偿血管与侧支循环开放。使用微导管将尿激酶经责任血管泵注，速率1万U/min，注意尿激酶每泵注20万U则进行一次DSA检查。阻塞血管再疏通，结束治疗；阻塞血管未疏通，继续尿激酶泵注，速率2.5万U/min，最高剂量100万U。治疗结束后4 h拔动脉鞘，压迫止血约20 min后加压包扎，制动右下肢，并嘱咐患者绝对卧床静养8 h。治疗结束后即刻与治疗结束后24 h复查头颅CT，确定患者无再出血。尼莫地平（北京四环科宝制药有限公司；国药准字：H20050652）治疗结束后3～5 d静脉微量泵注，以防止血管痉挛或血栓再次形成；依达拉奉（国药集团国瑞药业有限公司；国药准字：H20080056）30 mg治疗结束后24 h静滴，2次/d，连续给药2周；拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司；国药准字：H20160684）300 mg经口给药，1次/d；氯吡格雷（乐普药业股份有限公司；国药准字：H20123115）75 mg经口给药，1次/d，连续给药3个月；后改为拜阿司匹林100 mg经口给药，1次/d，长期服用。为患者建立为期1 a的随访。

1.3 观察指标观察2组血管再通率、疗效、神经功能与预后情况。（1）血管再通率：基于DSA与TIMI血流分级评估患者血管再通情况：①完全再通：造影剂可完全、快速地充盈远端血管；②接近完全再通：造影剂可完全、快速地充盈近端血管，但清除速率较慢；③部分再通：造影剂虽无法充盈远端血管，但部分造影剂可通过闭塞部位；④未再通：远端血管无顺向血流，血管闭塞。血管再通率=（完全再通+接近完全再通）/总例数×100%。（2）基于美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评估疗效［5］：①优：NIHSS评分治疗前后降幅＞90%，肌力正常，可正常工作、独立家务；②良：量表评分治疗前后降幅46%～90%，肌力提升2～3级，基本生活自理；③可：量表评分治疗前后降幅18%～45%，肌力提升1级；④差：不达上述标准，甚至恶化。优良率=（优+良）/总例数×100%。肌力分级：①0级：完全瘫痪，丧失自由运动能力；②Ⅰ级：肌肉可轻微收缩；③Ⅱ级：肢体床上能够平行移动；④Ⅲ级：肢体可抬离床面；⑤Ⅳ级：肢体可抗阻力运动；⑥Ⅴ级：肌力正常，运动自如［6］。（3）神经功能：NIHSS分值越高，患者神经功能缺损程度越严重。（4）预后：建立为期1 a的随访，统计患者死亡、再次梗死、继发性脑出血、脏器出血等情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血管再通情况比较乙组血管再通率高于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组血管再通情况比较［n（%）］Table 1 Comparison of recanalization between the two groups［n（%）］

2.2 2组疗效比较乙组优良率高于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组疗效比较［n（%）］Table 2 Com parison of curative effect between the two groups［n（%）］

2.3 2组神经功能比较治疗前2组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗即刻及治疗后2 h、24 h、72 h乙组NIHSS评分均较甲组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组神经功能比较 （分±s）Tab le 3 Com parison of neurological function between the two groups （scores±s）

表3 2组神经功能比较 （分±s）Tab le 3 Com parison of neurological function between the two groups （scores±s）

组别乙组甲组t值P值n 40 40治疗前21.42±4.16 21.61±4.21 0.203 0.840治疗即刻14.43±3.14 18.92±3.35 6.185 0.001治疗后2 h 11.53±2.26 16.36±2.37 9.328 0.001治疗后24 h 7.83±1.59 9.86±1.74 5.447 0.001治疗后72 h 4.06±0.64 6.45±0.77 15.097 0.001

2.4 2组预后比较乙组1年期并发症发生率低于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组预后比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of prognosis between the two groups ［n（%）］

3 讨论

脑梗死是临床常见疾病之一，主要由血管栓塞、血栓或其他病因造成脑供血不足而诱发，具有发病突然、病情严重、预后差等特点，且致残率、病死率高，是威胁人类生命安全的第三大疾病。静脉溶栓属于现阶段临床治疗脑梗死首选治疗方案，疗效确切，能够有效疏通堵塞脑血管，强化脑部神经功能。

研究表明脑动脉血流中断持续10～15 min就会使神经细胞出现不可逆性损害而出现脑梗死，因此，超早期进行有效的治疗非常重要。研究证实脑梗死后人体侧支循环依旧存在，神经细胞虽失血液濡养，但并非完全凋亡，一般而言，神经细胞可以存活6 h，因此超早期治疗急性脑梗死对临床追求最佳疗效极为关键［7-12］。

溶栓治疗可有效保障急性脑梗死患者的梗阻血管即刻再疏通，能够在最短的时间内尽可能地改善患者脑部血运，使损伤的脑组织血液再灌注，营养神经细胞，将梗死面积缩小，进而患者各类临床症状能够快速得以缓解［13-15］。目前临床上对脑梗死的治疗主要是溶栓、抗凝、降纤、抗血小板聚集等，早期溶栓后闭塞血管再通使局部受损区域再次进行灌注，促使神经功能的恢复。脑梗死临床治疗中静滴尿激酶的方式应用已久，近年来由于医学技术的发展，动脉溶栓临床应用逐渐广泛，成为目前临床研究的热点。静脉溶栓的特点是简便、经济实惠，但安全性和疗效不明显［16-17］。动脉溶栓的特点是疗效好，不良反应少，利用血管造影技术精准定位闭塞脑血管，经股动脉插管将相关溶栓药物送入，直接对血栓进行溶栓处理，医生可以清楚观察血管内的血栓情况，评估其血栓程度、代偿以及再通状况，因此，治疗效果较好，血管再通率较高，且安全可靠，其缺点是创伤大，费用高，有时不被患者接受［18-19］。本研究显示，乙组血管再通率及疗效优良率高于甲组，1年期并发症发生率低于甲组（P＜0.05）；乙组治疗后各时间点的NIHSS评分均显著低于甲组（P＜0.05），提示超早期动脉内溶栓可显著提升临床疗效，改善神经功能缺损情况，提升血管再通率，患者预后更佳。急性脑梗死患者病灶区域血液灌注不足，神经细胞活性下降，呈可逆性缺血性改变；部分患者受主干血管闭塞影响，导致远端血管血液流通不畅。动脉内溶栓疗法基于DSA，影像学下能更好地获取病灶视野，手术可视性好，能作用于梗阻血管，从而确保梗阻血管内药物浓度较静脉给药更高，保障梗阻血管的疏通能够及时有效，进而改善患者神经功能缺损，改善预后［20-23］。在溶栓治疗基础上，予以氯吡格雷、拜阿司匹林抗血小板凝聚，加之尼莫地平抑制血管内皮细胞活化，降低患者术后发生血管痉挛的风险。依达拉奉可实现对次黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤氧化酶活性的有效抑制，加速前列环素产生，最终干预氧自由基介导作用，避免进一步的脑损伤，能够适当延长溶栓时间窗，用药量较少，而局部药物浓度较高，不易引起全身不良反应，且溶栓疗效显著，血管再通率高［24-27］。但值得注意的是，动脉溶栓疗法也存在不足之处，如操作较为繁琐、耗时，极易错过治疗的最佳时机，进而造成脑组织发生不可逆性的变性坏死。

对于老年急性脑梗死患者，超早期动脉内溶栓可优化血管再通情况，改善患者神经功能，预后较佳，整体疗效显著。临床治疗老年急性脑梗死患者优先考虑动脉内溶栓治疗，争取最佳时间窗。本文存在一定的局限性，主要在于研究样本量较小，研究时间及随访时间短。对此，在未来条件允许情况下，合理扩大样本量，适当延长随访周期，以提升研究的客观性与指导力。