家族性渗出性玻璃体视网膜病变相关的孔源性视网膜脱离临床特征的回顾性观察性研究

丁洁 龚健杨

家族性渗出性玻璃体视网膜病变(familial exudative vitreoretinopathy, FEVR)是一种以周边视网膜血管先天性发育异常为特点的遗传性疾病，由Criswick等[1]于1969年首次描述并报道。FEVR的典型特征为周边视网膜血管发育缺陷，主要位于颞侧周边视网膜区域，可表现为无血管区、血管走行陡直、分支增多以及末梢异常吻合等，其临床表现多种多样，可没有明显的临床症状，也可因出现孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)、牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment, TRD)、玻璃体积血等，导致严重的视力下降[2]。FEVR患者通常为双眼受累，双眼表现可以高度不对称，一侧眼表现为严重的视网膜皱褶或视网膜脱离，而对侧眼仅仅表现为周边视网膜无血管区[3]。在儿童视网膜脱离患者中，FEVR是其主要原因之一：Yokoyama等[4]的回顾性研究发现49例儿童中FEVR相关的视网膜脱离占13%；Chen等[5]的研究中，有20%的视网膜脱离与FEVR有关。由于FEVR的病变区域位于周边视网膜，临床表现常缺乏特征性，再加上临床医生往往对FEVR的认识存在不足，极易误诊和漏诊，目前国内有关报道较少。本研究现将FEVR相关的RRD的临床表现及特征报告如下。

资料与方法

回顾性病例研究。本研究选取了自 2018年5月至2020年8月于安徽医科大学第一附属医院眼科的RRD患者，其中包括经广角眼底照相和(或)荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)临床诊断为FEVR相关的RRD患者。研究获安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。研究对象纳入标准为：(1)经前置镜、三面镜等详细的眼底检查发现视网膜裂孔，明确为RRD；(2)根据患者的发病年龄、对侧眼有无异常表现等，对疑似FEVR的患者行广角眼底照相和(或)FFA，进一步明确FEVR的诊断。FEVR的诊断标准为：对侧眼至少具有下列表现之一：(1)颞侧无血管区伴或不伴视网膜嵴样改变；(2)周边视网膜血管呈垂柳样回折、血管陡直、分支增多、末梢异常吻合等特征性改变；(3)有明显的视网膜皱褶、黄斑异位等。排除标准为：(1)有外伤史、早产史、吸氧史及低出生体重史；(2)有高血压、糖尿病等全身系统性疾病，或合并有青光眼、葡萄膜炎等视网膜血管性疾病；(3)屈光间质浑浊无法进行眼底检查。

对临床诊断为FEVR相关的RRD患者，记录其一般情况、术前及术后视力、手术方式、视网膜脱离的部位、视网膜裂孔的位置及数量，对侧眼视网膜异常(包括视网膜皱褶、视网膜变性、视网膜裂孔、视网膜嵴样改变及周边视网膜血管异常如无血管区、血管回折、血管陡直、分支增多、末梢异常吻合、新生血管等)。

统计学处理采用SPSS Statistics 25.0软件，计数资料以例次(%)表示，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

2018年5月至2020年8月就诊于安徽医科大学第一附属医院眼科的RRD患者共202例(203只眼)，男性111例，女性91例，单眼201例，双眼1例，年龄(50.58±15.39)岁(10～75岁)。其中经广角眼底照相及FFA 临床诊断为FEVR相关的RRD共19例(19只眼)，包括男性15例(15只眼)，女性4例(4只眼)，性别比4：1，年龄(23.21±9.37)岁(10～45)岁，占同期RRD患者的9.31%(19/202)。在10～30岁的RRD患者中，FEVR相关的占60.71%(17/28)。19例FEVR相关RRD患者的视网膜脱离范围和视网膜裂孔位置如表1所示。对侧眼的异常表现包括视网膜皱褶(1例)、视网膜变性(9例)、视网膜裂孔(5例)、视网膜嵴样改变(5例)；在广角眼底照相和FFA中，所有患者颞侧周边视网膜均可见无血管区，伴血管回折、血管陡直、分支增多、末梢异常吻合等血管异常。

表1 FEVR相关的RRD患者视网膜脱离范围及视网膜裂孔位置

全部的19例患者均接受了手术治疗，包括巩膜扣带术和玻璃体切除术，术中联合应用冷凝及激光等方式封闭裂孔。其中，16例患者仅接受了单次视网膜脱离手术(14例巩膜扣带术、2例玻璃体切除术)，3例患者进行了2次手术(2例先后行巩膜扣带术和玻璃体切除术、1例先后行两次巩膜扣带术)。术前及术后平均视力分别为0.14±0.16、0.14±0.18(P>0.05)。对于对侧眼明确有视网膜变性、视网膜裂孔的14例患者行变性区及裂孔的激光光凝治疗。在1～3个月的随访中，所有患者视网膜变性区及裂孔均封闭良好，未发生视网膜脱离。

讨 论

既往研究多认为FEVR是一种罕见的遗传性疾病[6]，但随着新生儿眼底筛查工作的开展和普及，FEVR在我国新生儿中发病率可达0.63%～1.19%[7]，临床工作中对于FEVR的认识日益深刻，越来越多的研究显示FEVR是儿童和青少年视网膜脱离的主要原因之一[4,5]。本研究中，FEVR相关的RRD占比可达9.31%，平均年龄(23.21±9.37)岁，并且在10～30岁的患者中，FEVR相关的占60.71%。因此，FEVR是年轻患者发生RRD的主要原因之一，对于年轻的RRD患者，要高度考虑到FEVR的可能性。

FEVR的基本特征是以颞侧为主的遗传性周边视网膜发育缺陷。在本研究19例FEVR相关RRD患者中，73.68%视网膜脱离部位在颞侧；78.94%视网膜裂孔位于颞侧；42.11%患者具有2个及以上裂孔，且以视网膜萎缩圆孔为主。FEVR临床表现多样，双眼表现可以高度不对称，不具有特征性，常常被误诊为其他的眼科疾病，如先天性白内障、永存原始玻璃体增生症(persistent hyperplastic primary vitreous,PHPV)、RRD等[8]。在19例FEVR相关的RRD患者对侧眼中，均发现了颞侧周边视网膜无血管区和血管异常，但并非所有患者都存在视网膜变性区、嵴样改变、裂孔等眼底改变，部分患者仅有无血管区和血管异常。FEVR的诊断主要通过受累相对较轻的对侧眼典型的眼底表现、FFA结果、家族史、发病年龄以及排除了早产史、吸氧史等来综合判断。FFA通常被作为诊断的金标准，其特征性改变包括视网膜周边无灌注区及血管异常如血管回折、陡直、分支增多、末梢扩张迂曲及异常吻合等；有新生血管时，可见明显的荧光渗漏[9]。而逐渐普及和广泛应用的广角眼底照相技术，对于发现轻微的周边视网膜异常具有极高的诊断价值。Jiao等[10]的研究报道，以FFA为诊断标准，单纯使用广角眼底照相诊断FEVR的敏感度为93.0%、特异度为97.5%，广角眼底照相可用于FEVR患者的诊断。本研究中，2例患者在广角眼底照相结果中即发现了周边视网膜无血管区和血管异常而未行FFA，排除了早产史、吸氧史和其他视网膜血管性疾病后也考虑诊断为FEVR。

FEVR的治疗主要是针对并发症的预防和干预，包括对于无血管区、视网膜裂孔及新生血管的激光光凝、冷冻以及手术治疗等。本研究19例患者均进行了包括巩膜扣带术和玻璃体切除术在内的手术，其中3例患者进行了2次手术，但术后视力提升不明显。对于合并有对侧眼视网膜变性区和裂孔的14例患者进行了预防性视网膜激光光凝，在随访时间内未发生视网膜脱离等并发症。FEVR作为一种可致盲的遗传性眼病，早期诊断、及时干预、预防严重并发症是改善患者视力预后的关键所在。对于年轻的RRD患者，应该详细检查对侧眼，同时对其直系亲属进行筛查，完善广角眼底照相和FFA，明确有无FEVR，并在发现眼底异常时尽早进行干预，防止视网膜脱离等严重并发症的发生，避免不可逆的视力损失。