病理性近视后巩膜葡萄肿的研究进展

徐强 综述 张静，杨勋 审校

(1.苏州大学附属理想眼科医院眼科，江苏 苏州 215021；2.连云港市第二人民医院眼科中心，江苏 连云港 222006)

后巩膜葡萄肿(posterior staphyloma，PS)被定义为后巩膜壁变薄，局部扩张，扩张部分较较周围巩膜壁的曲率半径减小[1]。研究[2-3]认为病理性近视(pathologic myopia，PM)并发症中的脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、黄斑裂孔(macular hole，MH)、视网膜脱离(retinal detachment，RD)等和PS密切相关。当然，并非病理性近视都并发PS。Shinohara等[4]使用3DMRI检查方法报道病理性近视的PS检出率为12%～51%，差异可能与研究对象的屈光度、眼轴、年龄等有关。随着OCT等诊断技术革新，PS的检出率会有所变化。研究[5]认为PS与屈光度、眼轴、脉络膜萎缩程度呈正相关。近年来，对于PS的研究颇多，也是关注的热点，本文就PS的诊断进展、形成机制、治疗策略进行综述。

1 PS 诊断进展

PS可通过眼部B超、CT/MRI等手段诊断，其二维图像不能显示PS全貌，存在局限性[5]。随着三维MRI(3DMRI)成像技术的兴起，可观察整个PS的形状，比较直观[6]。但是3DMRI分辨率有限，不能区分PS的视网膜、脉络膜及巩膜组织，更不能显示各自的厚度，尤其位于视乳头及鼻侧的轻度PS，分辨能力有限。目前使用扫描源/光谱域OCT(swept-source/spectral-domain-OCT，SS/SD-OCT)可以清晰的显示PS部位的曲率变化以及眼球后部的大部分组织结构，1310 nm SS-OCT相对840 nm光谱域OCT在检测较深组织结构上有优势，然而在分辨相对透明组织的结构时，2种不同的波长OCT表现均良好[7]。但由于激光穿透性的限制，不能显示PS的全部厚度，虽有不足，但可称上是对PS检查技术上的突破[5]。最近开发的广域扫描源OCT弥补了传统OCT的不足[8]，它使用多条扫描线，可三维重建23 mm ×20 mm ×5 mm深度的PS区域结构，且保持较高的分辨率，可以分辨出PS内组织间的异常变化程度[9]，更易对PS存在的位置及类型进行诊断，有取代3DMRI的趋势。

2 PS 的形成机制

PS形成机制较为复杂，至今仍不清楚。既往认为是巩膜本身发生病理性改变。眼部组织其他部位病理改变可能与PS的形成相互调控[10-11]。

2.1 PS 的脉络膜、眼轴因素

组织病理学证实病理性近视的PS区域的脉络膜明显变薄，血流量显著下降，脉络膜循环障碍导致巩膜缺氧，纤维细胞凋亡，巩膜外基质分解加速[5,12]。此外，有学者[13]推测脉络膜变薄导致缓冲作用减弱，眼内压对巩膜造成更直接和更大的压力负荷，与局部其他因素结合导致PS的形成。动物实验研究[14]也证实：单眼高度近视小鸡患眼较健眼的脉络膜明显变薄，可见脉络膜病变可能参与高度近视的形成。Fledelius等[15-18]研究了高度近视患者，认为随着年龄增长，屈光度增加，脉络膜变薄、萎缩更明显。

PS通常发生在双眼，认为单眼PS是严重的巩膜病理改变[19]。Wang等[20]报道发生PS的高度近视患者眼轴≥26.5 mm。PS多是后极部向后扩张，也可发生在中心凹外其他区域，发生在视轴以外的PS，眼轴有可能相对正常[5]。Ohno-Matsui等[6]研究了198名眼轴为30.0±2.3 mm (26.0～40.0 mm)的高度近视患者，约50%患者未检查出PS。提示眼轴和PS有时候是独立存在的[11,21]。

2.2 Bruch 膜因素

Bruch 膜位于视网膜与脉络膜之间薄膜组织，前至锯齿缘，后至视乳头。Bruch膜病变、缺失可能与PS形成相关。Ohno-Matsui等[22]报道病理性近视出现PS后，黄斑区Bruch膜丢失。Jonas等[23-24]发现高度近视圆顶状黄斑附近可以检测到Bruch膜缺失，其他正常区域Bruch膜的厚度等特征无改变。同样伴有漆裂纹(Bruch膜破裂引起)的病理性近视与巩膜葡萄肿显著相关[2]。Jonas 等[25]观察到非高度近视患者视网膜周边区域BM 缺损后发生PS 现象，推测玻璃膜具有稳定眼球壁形状的作用。Wang 等[26]通过动物实验进一步说明了Bruch 膜的作用，他们通过猪眼爆破试验发现Bruch 膜破裂前能够承受82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的眼压，Bruch膜破裂后即使正常眼压，也观察到轻度巩膜葡萄肿的形成。

Cheng 等[27]报道病理性近视(pathologic myopia，PM)并发黄斑部葡萄肿后易形成脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)。这和伴有PS的PM患者具有较高的CNV发病率报道相一致[2]。推测黄斑部Bruch膜的缺失与PS的形成及CNV生长密切相关。

2.3 炎症因素

研究[28]显示：高度近视眼白细胞介素(IL-6)和基质金属蛋白酶-2(MMP-2)显著高于非高度近视眼，提示炎症因素可能和巩膜葡萄肿形成有关。Xu等[4]观察到视网膜色素膜炎患者存在PS现象，推测炎症因素与PS形成存在关联。Bhola等[29]报道3例外伤患者经睫状体部位激光光凝后，1例出现巩膜葡萄肿，1例巩膜变薄现象。组织学检查显示葡萄肿表面覆盖薄的结膜上皮、胶原和玻璃体冷凝体。随后Morales等[30]报道9例不同类型难治性青光眼，给予睫状体光凝，发现11只眼出现巩膜变薄，3只眼出现巩膜葡萄肿。Prata等[31]报道1名42岁男子在经过3次二极管激光透镜环形光电凝后，发生巩膜葡萄肿，随后在巩膜葡萄肿区域给予硬膜贴片加固后病情稳定，推测激光刺激巩膜产生炎症反应，导致Bruch膜受损，巩膜抗压作用较弱。随后有研究[32]在一些炎症性眼病(如Vogt-Koyanagi-Harada病)的治疗和随访中监测到巩膜葡萄肿的发生。总之，巩膜葡萄肿的形成和炎症存在关联，需要进一步研究，尤其在病理性近视患者开展研究。

2.4 眼压因素

PS形成可能和眼压有关。Park等[33-34]用SSOCT检测伴有高眼压的高度近视眼经小梁切除术后，视乳头周围巩膜的形态随眼压降低而改变。Sak a等[35]认为眼内压(intra-oc ular pressure，IOP)可能是导致眼睛巩膜拉伸的机械因素。在伴有严重PS的病理性近视患者中，降低眼内压可导致PS的不均匀减轻，这表明PS形成可能受到IOP的影响。动物实验[36]也证实眼内压对病理性近视相关PS形成的影响，在诱导高度近视的豚鼠模型中，通过拉坦前列素滴眼液降低单眼眼内压，和对侧诱导眼比较，可显著减轻高度近视形成的程度及减少PS的发生。眼内压可能参与病理性近视PS的形成。

2.5 后巩膜解剖因素

PS 的形成与巩膜的病理改变密切相关，正常巩膜以胶原纤维和板层纤维组成，胶原纤维占优势，PS巩膜以板层纤维为主，胶原纤维明显减少、稀疏，纤维间隙增宽[37]。有研究[18]认为几乎所有哺乳动物的巩膜都有肌成纤维细胞，且细胞数量相对稳定，肌成纤维细胞作为巩膜细胞的一部分，随着年龄增长而增加。肌成纤维细胞是由成纤维细胞分化而来，成纤维细胞可分泌巩膜基质参与巩膜的重塑。其中分化过程极其复杂，受巩膜发育过程中的张力及相关信号分子刺激调控，其中可明确的转化生长因子(transforming growth factor β，TGF-β)在转化中发挥重要作用。病理性近视的PS主要发生在后极部，与后极部的巩膜纤维排列有关，围绕视神经头和中央凹的巩膜胶原束大部分呈环状排列，会削弱局部组织对正常眼压的抵抗，增加巩膜后扩张的敏感性。而眼底其他区域，巩膜胶原纤维束的各向交叉排列可以缓冲眼内压力[28]。动物实验[5]证实高度近视豚鼠出现后巩膜变薄，胶原纤维排列稀疏等病理性改变。

有学者[4,38]根据病理性近视的PS发生部位及形状改变，将PS分为多种类型，位于黄斑部的PS最常见。巩膜葡萄肿位于眼底颞侧波及黄斑部，可导致黄斑与视盘间巩膜变薄，视盘不稳定，位置容易改变，出现视盘倾斜[39]。

2.6 PS 和遗传因素

遗传因素在病理性近视中可能发挥重要作用，目前已发现超过20 个染色体100 个以上突变基因和人类高度近视相关联[40]。对于PS 的独立遗传基因报道极少，PubMed以“posterior staphy loma”和“gene”为关键词搜索了12篇文章(时间为2021年3月30日)。8篇介绍与突变基因相关的综合症出现PS，例如：RHO基因的c.886A+G突变分离相关的视网膜色素膜炎病例中发现了PS的形成[41]；一个特定变异(BEST1-V239 M)与MRCS(微角膜、杆状锥体营养不良、白内障和PS)综合征相关，这种突变可能和PS疾病相关[32,42]。2篇研究[43-44]分别介绍DNA杂交技术干扰巩膜纤维蛋白表达从而导致PS形成和包括PS体征在内的家族性综合征的相关DNA研究，其余则与PS形成无明显关联的介绍。总的来说，未检索到与PS形成直接相关联的独立遗传突变基因。

Ohno等[25]报道母亲(61岁)与女儿(35岁)的PS形态极其相似。PS多发于年龄较大的患者，如果通过突变基因预测PS风险及类型，可以在早期给予高危患者制订预防措施。同时为后期手术干预提供理论保障。可能为病理性近视PS的预测提供极其重要的防控策略。

3 PS 治疗进展

PS 的形成机制不明确，治疗方法通常是采取对症处理，国内学者[45-50]多采用后巩膜加固术。Zhu 等[45]采用异体巩膜加固后巩膜，术后眼轴减少(2.15 ± 0.56) mm，巩膜形状趋于圆顶状。Li等[46]对16名单眼高度近视儿童接受后巩膜加固术治疗随访(术后3年)发现，巩膜加固组[(27.38±1.30) mm]与对照组[(28.29±0.74) mm]的巩膜轴长差异有统计学意义(P=0.03)，同时指出既往研究中，没有关注后巩膜加固术对PS本身的影响，有待进一步研究。

治疗方法除了后巩膜加固术外，有报道[22,24,51]用巩膜缩短术可以平复PS，目前还不清楚该种手术方式能将凸起的PS平复维持多久。巩膜胶原交联术主要是加强胶原纤维之间的结合能力，达到巩膜胶原硬化。目前巩膜胶原交联术的有效性已经在体外实验中得到报道[52-53]。Karl等[54-55]利用兔子模型实现巩膜胶原交联术可以稳定眼轴增长的作用，巩膜胶原交联对于人类明显变薄的巩膜是否有影响仍不清楚。近年来，Shinohara等[56]在大鼠近视模型中，将人成纤维细胞移植到大鼠后巩膜上后合成了I型胶原纤维。目前还不清楚这种方法是否可以用于加强PS区域的巩膜。总之，病理性近视PS的手术方式在不断的探索、完善。

4 结语

病理性近视PS 的形成可引发一系列严重并发症，给患者的视功能带来不可逆性损伤，最终可能致盲。虽然PS的形成机制复杂，相关因素较多，但是人类对这一致盲眼病的研究从未停止。未来形成机制的进一步阐明，独立遗传基因的明确，可能对PS预防和控制带来更有力的保障。

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