喉罩联合支气管封堵器在小儿胸腔镜肺叶切除术中的应用

李晓玲，袁柳青

（赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000）

胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic sugery，VATS）由于切口小、损伤轻，术野宽阔，术后恢复快等优点［1-2］，越来越广泛地应用于小儿胸科手术，与此同时为麻醉医生带来了新的挑战：肺隔离技术即单肺通气（One-lung ventilation，OLV），胸科手术可以通过3种不同的方法实现肺隔离：①双腔支气管导管；②单腔支气管内导管；③支气管封堵器。传统的双腔支气管导管由于导管外径较粗，质硬易损伤气道［3-4］及管径大小型号有限（最小型号26F），适用于8～12岁以上患者通气，影响其在小儿尤其婴幼儿胸科手术中的应用。左侧单腔气管导管插管不易成功，右侧单腔气管插管容易阻塞右肺上叶，导致低氧血症。管外支气管封堵器技术是小儿胸科手术中常用的肺隔离方法，然而支气管封堵器外置时，气管导管需选择较小型号的气管导管，避免影响通气，妨碍纤支镜和吸痰操作等［5］。目前，喉罩联合支气管封堵器已成功用于胸科术中实现肺隔离。本研究将喉罩联合支气管封堵器应用于儿童胸科手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准及患儿监护人签署知情同意书。选择我院2020年4月—2021年4月拟行胸腔镜辅助下肺叶切除术患儿60例。入选标准：ASA分级Ⅱ级，性别不限，年龄2～6岁，体重10～25 kg，术前氧饱和度＞94%和预期手术时间1.5～2 h左右。排除标准：手术时间大于3 h、合并循环系统疾病、有气道过敏史及肥胖（体重指数大于29 kg·m-2）。按照随机数字表法将60例患儿分为喉罩组（观察组）与气管插管组（对照组），各30例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 麻醉监测仪（型号：D-FPD15-00）购自美国GE公司；喉罩购自美国Cookgas公司；支气管封堵器购自杭州坦帕医疗科技有限公司。

1.2.2 方法 所有患儿均无术前用药。入室后建立静脉通路，监护生命体征。入室后用麻醉监测仪监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）等指标。全麻诱导：咪达唑仑0.03 mg·kg-1、芬太尼5μg·kg-1、丙泊酚3 mg·kg-1、顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1，对照组先插入支气管封堵器后，再气管插管（气管内径根据小儿年龄选择，比平时小0.5号，由于气管导管外需放置封堵器），然后在纤支镜辅助下将封堵器置入目标侧肺，后行机械通气；观察组喉罩（体重10～20 kg用2#、20～25 kg用2.5#）置入成功后，在纤支镜辅助下将支气管封堵器置入目标侧肺。两组均采用压力控制模式机械通气，初始呼吸参数设置如下：驱动压15 cmH2O，呼吸频率（RR）18次·min-1，吸入纯氧，氧流量2L·min-1；PEEP=0cmH2O。用微量泵注射顺阿曲库铵0.1 mg·（kg·h）-1直至关胸时停药，丙泊酚复合七氟烷使麻醉深度维持在BIS值40～55之间，采用四个成串刺激（TOF）监测肌松，使术中TOF值＜5%。术中患者取侧卧位，头低10°，体位变化后再次用纤维支气管镜准确定位后机械控制呼吸，单肺通气时驱动压16 cmH2O，双肺通气时驱动压15 cmH2O，其他呼吸参数不变。手术中非通气侧肺与手术室内空气相通，肺残端缝合完毕后采用双肺通气。若发生低氧血症（低氧血症定义为SpO2＜91%且持续时间30 s或PaO2＜60 mmHg）时调整呼吸频率或驱动压，必要时单肺和双肺交替通气，维持SpO2＞91%。术后患儿唤之能睁眼，潮气量＞6 mL·kg-1，PETCO2＜50 mmHg时拔除气管导管。

1.3 测量指标

1.3.1 总插管时间、重新定位次数及肺萎陷效果肺萎陷效果根据手术医生评估定义为：①良：肺隔离效果良好；②一般：肺隔离效果一般，能够完成手术；③差：肺隔离效果差，不能胸腔镜下完成手术。

1.3.2 记录插管（包括插管和放置支气管封堵器）成功后单肺通气前（T0）和单肺通气45 min（T2）的呼吸力学指标［潮气量（Vt）、肺顺应性（CL）及PETCO2］。呼吸力学指标采用旁流型呼吸力学测量仪（麻醉监护仪自带测量模块）监测。

1.3.3 记录插管前后3 min的血压及心率。

1.3.4 术后并发症（如低氧血症、术后肺不张、咽喉痛、声嘶及声带损伤等）。手术结束后所有患儿立即进行纤维支气管镜检查声带的损伤程度，即红、肿胀、血肿3个等级。声带损伤定义为声带肿胀或血肿。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，非正态分布计量资料采用中位数（四分距）表示；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较 两组患儿的性别构成、年龄、体重、术前SpO2、手术时间及单肺通气时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般情况的比较/±s

表1 两组患儿一般情况的比较/±s

组别观察组对照组t/χ2 P n 3030性别男1617/0.0670.795女1413年龄/岁2.8±1.13.1±1.21.0090.317 BMI/kg·m−2 22.4±2.322.8±2.50.6450.521术前SpO2/%97.6±1.898.1±1.61.1370.260手术时间/min 109.8±12.8115.2±14.51.5290.132单肺通气时间/min 63.8±8.265.1±7.80.6290.532

2.2 两组患儿置管情况比较 观察组总置管时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），两组重新定位次数无差异，且两组肺隔离效果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿置管情况比较/±s

表2 两组患儿置管情况比较/±s

组别观察组对照组t/χ2 P n 3030总置管时间/min 2.8±1.14.6±1.35.789＜0.001重新定位次数11 / /肺隔离效果/例良26220.7410.389一般48差00

2.3 两组患儿呼吸力学参数的比较 T2时观察组Vt、CL明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组PETCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿呼吸力学参数比较/±s

表3 两组患儿呼吸力学参数比较/±s

组别观察组对照组tP n 3030 Vt/mL T0103.3±4.8101.6±5.21.3160.193 T299.6±11.391.5±10.12.9270.005 CL/mL·cmH2O−1 T044.2±3.443.4±3.70.8720.387 T240.3±3.135.2±2.66.904＜0.001 PETCO2/mmHg T036.8±2.237.2±3.4−0.5410.591 T242.5±2.544.2±2.8−2.4810.016

2.4 两组患儿血流动力学比较 插管3 min后，观察组SBP、DBP及HR明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿血流动力学比较/±s

表4 两组患儿血流动力学比较/±s

组别观察组对照组tP n 3030 SBP/mmHg插管前93.3±4.892.6±5.20.5420.590插管3 min后97.6±5.1101.5±4.83.0500.003 DBP/mmHg插管前55.4±4.156.3±4.9−0.7720.444插管3 min后57.8±5.361.4±5.7−2.5330.014 HR/次·min−1插管前107.6±6.1107.2±6.70.2420.810插管3 min后111.4±6.7115.2±7.1−2.1320.037

2.5 两组并发症比较 对照组发生高碳酸血症8例（26.7%），声门损伤、声嘶和咽喉痛各1例；观察组发生1例高碳酸血症和2例咽喉痛，两组高碳酸血症发生率差异有统计学意义（P=0.026）。两组患儿均未发生术后低氧血症、误吸及肺不张。见表5。

表5 两组并发症比较/n(%)

3 讨论

本研究将喉罩联合支气管封堵器用于小儿单肺通气，发现相对于气管插管，喉罩通气可增加吸入潮气量，改善通气，降低高碳酸血症发生率，但不增加并发症的发生率。

喉罩作为一种声门上通气装置广泛应用于全身麻醉患者通气。由于喉罩置入操作简单，不需借助器械进行声门暴露，因此喉罩置入时间要短于气管插管时间。经喉罩使用支气管封堵器单肺通气时，支气管封堵器定位次数和肺隔离效果与对照组相似。经喉罩插入支气管封堵器可以为胸科手术提供良好的手术条件。

本研究结果显示，在相同驱动压条件下，观察组单肺通气时的吸气期潮气量和肺顺应性明显高于对照组，而PETCO2低于对照组。喉罩为声门上通气装置，其管腔内径一般较气管导管粗，而且对照组气管导管往往选择较小直径的气管导管。观察组导管内径越大，气道阻力越小，肺顺应性越好；对照组由于气管导管内径较小，机械通气时气道阻力增加，顺应性降低，潮气量相应变小。机械通气时，正常体重患者潮气量每增加100 mL，PaCO2下降5.3 mmHg［6］，因此潮气量是影响体内CO2排出的主要因素。观察组潮气量越大，分钟通气量越大，气体交换量越充分，CO2更容易排出，因此喉罩通气时高碳酸血症发生率要低。

本研究中，喉罩置入前后的血流动力学变化较气管插管组平稳。喉罩插管操作简单，对咽喉刺激比气管插管要小，且患儿更容易耐受，因此喉罩置入时血流动力学更加平稳［7］。另外，喉罩位于声门上，因此不会引起声门损伤。小儿气道黏膜较嫩，气管插管操作和留置期间容易引发喉头水肿、气管及支气管黏膜损伤等并发症。本研究观察组采用喉罩联合支气管封堵器单肺通气，喉罩为上气道通气设备，只要套囊压力适当及喉罩位置妥当，喉罩表面充分润滑，便可以降低咽喉痛等相关并发症的发生率。

综上所述，与管外技术比较，喉罩联合封堵器单肺通气时，通气效果更好，能够降低术中高碳酸血症的发生率。喉罩联合封堵器单肺通气技术可以作为一种支气管封堵器管外技术的替代方法。喉罩作为一种过渡性通气装置，在临床使用上也有一定的局限性（如饱胃手术患者）。