妊娠期糖尿病经产妇口服葡萄糖耐量试验时间-血糖曲线的曲线下面积与妊娠结局的相关性

陈 玲,陈文玮,陈 黎,张国英

(1.南京医科大学附属妇产医院 产科,江苏 南京,210004;2.南京医科大学第一附属医院 产科,江苏 南京,210036)

妊娠期糖尿病(GDM)孕妇血糖水平与母婴结局有着密切关系[1]。有关高血糖与妊娠不良结局(HAPO)的研究[2-4]证实，妊娠期间血糖水平增高可导致多种不良妊娠结局的发生，包括妊娠期高血压疾病、产后出血、巨大儿、新生儿低血糖等，有GDM的女性日后发生代谢性疾病的危险系数明显增高[5],后期可发展为高血压、2型糖尿病[6-8]、肥胖[9]的概率明显上升，其后代发生肥胖症与糖尿病的概率亦增高，甚至可影响神经与智力的发育[10-11]。研究[12]表明年龄是GDM的高危因素，随着孕妇年龄的增长，妊娠期糖尿病的发生率随之增高，并在40岁达顶峰。GDM筛查是孕期必须检测的项目，目前临床最常用的筛查手段是口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT诊断标准关注的是单点时间血糖是否有异常，而OGTT时间-血糖曲线的曲线下面积(AUC)通过综合计算OGTT中的3个时间点血糖值，是一个连续的数值，对修正实验室诊断有一定的价值，并且操作简单，不会增加额外的成本。本研究分析GDM 经产妇OGTT 时间-血糖曲线的AUC,探讨其与妊娠结局的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2017年12月在南京医科大学第一附属医院产科建卡、规律产检并住院分娩的GDM经产妇551例的临床资料。入选标准:① 单胎;② 年龄20～35岁者;③ 分娩孕周为28～<42周者;④ 既往无基础疾病及内分泌代谢疾病史者;⑤ 无吸烟、嗜酒等不良嗜好者;⑥ 前次妊娠无GDM病史者。

1.2 方法

孕妇在妊娠24～28周进行75 g OGTT试验。GDM诊断依据2011年美国糖尿病协会(ADA)指南的相关标准:空腹及服糖后1、2 h血糖正常值上限分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L,上述任意时间点血糖值达到或超过正常值上限即可诊断为GDM。根据近似梯形面积公式计算OGTT时间-血糖曲线的AUC,AUC近似于2个梯形的面积之和，合并后的AUC=空腹血糖/2+餐后1 h血糖+餐后2 h血糖/2。根据OGTT诊断标准中3个时间点正常值上限计算，得出的AUC 为16.80 mmol/(L·h),据此将551例GDM经产妇分为AUC<16.80 mmol/(L·h)者334例和AUC≥16.80 mmol/(L·h)者217例,2组AUC的中位数分别为15.59、17.67 mmol/(L·h)。

将551例GDM经产妇按AUC不同分为AUC ≤15.59 mmol/(L·h)组、AUC >15.59～16.79 mmol/(L·h)组、AUC >16.79～17.67 mmol/(L·h)组和AUC >17.67 mmol/(L·h)组。比较4组的妊娠结局，并采用Logistic二元回归分析法对AUC与GDM孕妇不良妊娠结局的关系进行相关性分析。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 4组孕妇临床资料比较

4组孕妇年龄、分娩孕周比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 4组孕妇临床资料比较

2.2 4组孕妇不良妊娠结局比较

4组孕妇早产、胎膜早破、羊水异常、剖宫产及产后出血的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 按AUC分组母体不良妊娠结局的发生率[n(%)]

2.3 4组新生儿不良结局比较

AUC≤15.59 mmol/(L·h)组新生儿平均出生体质量高于AUC>15.59～16.79 mmol/(L·h)组，差异有统计学意义(P<0.05)。AUC≤15.59 mmol/(L·h)组、AUC>16.79～17.67 mmol/(L·h)组与AUC>17.67 mmol/(L·h)组的新生儿转儿科发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组新生儿不良结局比较[n(%)]

2.4 OGTT时间-血糖曲线的AUC与GDM孕妇不良妊娠结局的相关性

Logistic二元回归分析显示，AUC与GDM孕妇新生儿转儿科发生率有显著相关性(P<0.05),见表4。

表4 OGTT时间-血糖曲线的AUC与GDM孕妇不良妊娠结局的相关性

3 讨 论

在开放“二胎”政策后，有生育要求的经产妇明显增多[13]。经产妇伴随年龄的增长，胰岛β细胞功能降低，敏感性下降，妊娠期糖尿病的发生风险增加[14]。既往研究[15-16]证实GDM对不良妊娠结局有着重要影响，而合适的血糖监测与调整有利于降低不良妊娠结局的发生率。目前临床上对血糖的评价有许多研究方法，例如分别比较OGTT 3个时间点的血糖值，比较OGTT异常项目数。OGTT是诊断糖尿病的一种手段，但临床研究[17-8]认为，单纯依靠OGTT预测不良妊娠结局存在局限性。在OGTT的基础上联合血糖 AUC可以更加准确地反映出胰岛β细胞的功能和孕妇胰岛素抵抗的情况[19]。OGTT时间-血糖曲线的AUC在糖尿病研究中应用的较多，有研究[20]表明AUC值越低,β细胞继发高胰岛素敏感性和分泌性功能越好。MORBIDUCCI U等[21]研究发现,OGTT时间-血糖曲线可以预测围产结局和产后糖尿病发生的风险,OGTT时间-血糖曲线的峰值高和达峰后下降缓慢的孕妇，胰岛素抵抗较为严重，产后发生糖尿病的风险更高。

本研究表明，随着AUC的增加，胎膜早破、羊水异常、巨大儿、新生儿转儿科的的发生率呈增加趋势，其中新生儿转儿科发生率变化有统计学意义。当AUC>17.67 mmol/(L·h),新生儿转儿科的发生率为17.59%。Logistic二元回归显示,AUC与GDM经产妇新生儿转儿科发生有显著相关性(P<0.05),即AUC可以预测GDM经产妇不良妊娠结局的发生，特别在新生儿转儿科方面具有一定的临床意义。本研究结果表明，当AUC≥16.80 mmol/(L·h),也就是OGTT血糖水平的几何平均值大于正常值上限,GDM经产妇发生不良妊娠结局的风险明显增加，此时需要对其强化干预，对血糖进行定期监测、控制及监督管理，以减少不良妊娠结局的发生。

随着经产妇生育高峰的到来，妊娠并发症及合并症发病率升高，母婴不良妊娠结局也随之增多。GDM经产妇血糖异常与妊娠结局密切相关，

目前国内孕期GDM筛查尚未全面落实，受医疗水平、经济水平及文化程度等影响，部分经产妇对自身患病风险及OGTT试验的重要性认知度不够。因此，在二胎高峰阶段应进一步提高对经产妇妊娠及结局的认识，根据AUC进行分层管理，加强经产妇的孕产期管理，依据病情及早干预，合理控制血糖，减少不良妊娠结局的发生，保障母婴安全。