甲状腺髓样癌与甲状腺滤泡性腺瘤超声声像图对比分析

李先晓 王艳清 黄婧颖

甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）为一种发病率较低的恶性肿瘤，来源于甲状腺滤泡旁细胞，约占甲状腺恶性肿瘤的3%～10%[1]，MTC 早期即可通过淋巴结发生转移，肿瘤恶性程度高，临床预后差，故早期明确诊断并可及时手术治疗对该病预后有重要意义。彩色多普勒超声可以较早地发现甲状腺占位性病变并根据超声声像图特征对其性质进行评估，但因MTC 发病率低，彩色多普勒超声图像又与部分良性占位性病变，如甲状腺滤泡性腺瘤（Follicular thyroid adenoma，FTA）相类似，区分困难。两种疾病在影像学表现上均可出现病灶内囊性变、病灶周边环状血流、病灶结节纵横比≤1等征象[2]。本研究回顾性分析22 例MTC 患者共计31 个结节的彩色多普勒超声声像图特征，并与25例FTA 患者共计28 个结节相对照，以探讨彩色多普勒超声对MTC 的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2017年7月1日～2021年4月30日于我院经细胞学或组织病理学证实为MTC 的病例22 例（MTC 组）。另选取同期经细胞学或组织病理学证实为FTA 的病例25 例（FTA 组）。本研究经我院伦理委员会批准通过，患者均知情同意。

1.2 仪器与方法纳入研究的病例穿刺/手术前一个月内均于我院行彩色多普勒超声检查，使用高档彩色多普勒超声诊断仪，品牌：Philips，型号：EPIQ 7、IU22；采用高频线阵探头浅表器官-甲状腺条件进行检查，控制输出频率在10～12MHz，彩色增益调节及彩色Scale 调节至最佳预设状态。受检者保持仰卧位接受检查，充分暴露颈部受检区，对患者甲状腺区进行扫描检查，使用连续性斜切、横切以及纵切面扫查。由我院临床超声检查工作经验丰富（从事甲状腺超声检查大于5年）的医师进行观察并记录患者肿块的数量、结节的发病部位、甲状腺单侧/双侧发病、结节的大小径、结节的纵横比、边界是否清晰、形态规则与否、结节内部的回声是否均匀、结节内部的具体回声情况、有无钙化及钙化类型（微钙化、粗大钙化）、结节的血流分级等方面。结节内部的具体回声情况以与甲状腺相邻近的肌肉组织回声情况（肌肉组织为等回声）作为基础进行对比。结节内部钙化类型以直径2mm 为界，微钙化是指呈簇状或点状分布，散在直径≤2mm 的钙化；粗钙化是指直径>2mm 的钙化，后方伴或不伴有声影。结节彩色多普勒血流情况根据《血流信号评估指标》[3]进行规范分级：①0 级，病灶结节范围内无血流信号显示；②Ⅰ级，病灶结节范围内仅见少许血流信号（病灶结节内见1 条血管通过）；③Ⅱ级，病灶结节范围内可见较丰富的血流信号（病灶结节内见4 点血流信号或2 条血管通过）；④Ⅲ级，病灶结节范围内可见丰富的血流信号（病灶结节内见7点以上血流信号或4 条血管通过）；⑤Ⅳ级，病灶结节范围内可见极其丰富的血流信号（病灶结节内见≥7 点血流信号或≥4 条血管通过）。

1.3 统计学方法使用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，对计数资料用率（%）表示，n>40 时行χ2检验，n<40 时行Fisher 确切概率法检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较两组患者性别、结节单发/多发、甲状腺单侧/双侧受累比较差异有统计学意义（P<0.05）。MTC 组年龄、结节发病部位比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比[n（%）]

2.2 两组结节在超声声像图方面的特征比较两组结节的纵横比、形态是否规则、边界是否清晰、结节内部的回声是否均匀、结节内部的回声情况及病灶结节内钙化类型方面的差异有统计学意义（P<0.05）。两组病灶结节最大径、最小径比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组结节的超声声像图回声特征对比[n（%）]

2.3 两组彩色多普勒超声图像中血流分级比较两组多普勒彩色超声图像对病灶结节血流分级特征比较差异有统计学意义（χ2=12.313，P=0.015），见表3。

表3 两组彩色多普勒超声图像中血流分级对比[n（%）]

3 讨论

MTC 是甲状腺癌中较为少见的恶性肿瘤，其发病机制、诊断标准与治疗方案等与甲状腺其他恶性肿瘤有所差异[4，5]，因而研究MTC 有重大意义。MTC 起源于神经内分泌细胞中的甲状腺C 细胞，是神经内分泌肿瘤的一种，该细胞有较强的生物学活性，甲状腺C 细胞间质可以分泌降钙素、癌胚抗原等肿瘤标志物。MTC 有较高的恶性度，极易在早期就发生淋巴结转移，即使术后也易复发，预后较差，MTC 平均生存周期约8.6年，死亡人数占所有甲状腺癌的8.6%[6]。FTA 人群发病率高，是临床最常见的甲状腺良性病变，占甲状腺占位性疾病的70%。MTC 与FTA 的发病年龄段相近，病灶结节的超声图像特征等方面又有部分类似，故鉴别两者超声声像图特征有重要意义[7]。

既往研究提示MTC 男女性别发病比率差异不大，大多在40～60 岁发病，偶见青少年和儿童发病[1]。FTA 发病人群以女性为主，多数病例发病年龄在40 岁以下。本次研究对MTC 组（22 例）、FTA 组（25 例）患者的发病基本情况进行统计分析，发现MTC 组男女性别比为1∶1.2，平均年龄（48.91±14.71）岁；FTA 组男女性别比为1∶5.25，平均年龄（44.44±12.96）岁。两组发病性别差异有统计学意义（P<0.05）。

MTC 组以单发结节为主，占63.64%；以累及单侧发病多见，占72.73%，左侧发病较右侧稍多，占54.84%。MTC 分为散发性髓样癌和家族性髓样癌，以散发性髓样癌为主，占80%～90%，家族性髓样癌仅占10%～20%。散发性髓样癌多为单个体积较大结节；家族性髓样癌常伴C 细胞增生，表现为多结节性[8]，与本研究结果较为一致。FTA 组以单发结节占多数，占88.00%；均为单侧发病，占比100.00%，右侧发病较左侧稍多，占比64.29%。FTA大体病理常表现为有完整包膜的单发结节[3]，也与本次研究相契合。两组患者结节单发/多发、甲状腺单侧/双侧受累的差异有统计学意义（P<0.05）。

本研究对MTC、FTA 两组病灶的超声声像图回声特点进行对比，MTC 组平均纵横比0.84±0.18；以形态规则结节较为多见，占64.52%；以边界清晰结节为主，占77.42%；多数结节内部为均匀回声，占70.97%；在结节内部回声情况中低回声占70.97%，无回声占22.58%，等回声占9.68%，钙化灶占80.65%；钙化灶中以微钙化为主，占51.61%。上述超声表现考虑与MTC 病灶间质成分中淀粉样物质沉着有关，同时结节内的钙化灶亦是由钙盐沉积被淀粉样物质包绕而形成。FTA 组中平均纵横比0.69±0.26，形态规则结节及边界清晰结节占绝大多数，均达到96.43%；病灶结节内部回声以不均匀为多数，占60.72%；在结节内部回声情况中低回声占64.29%，无回声占60.72%，等回声占35.72%，钙化灶占25.00%；钙化灶中以粗钙化为主，占21.43%。FTA 为上皮性肿瘤，起源于甲状腺滤泡细胞，结节包膜较完整，腺瘤内滤泡及滤泡上皮细胞大小较为一致与甲状腺实质不同，且FTA 压迫周围甲状腺组织，大腺瘤常伴有出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化。两组在结节的纵横比、形态规则与否、边界是否清晰、结节内部的回声是否均匀、结节内部的具体回声情况及存在钙化的病灶结节内钙化类型的差异有统计学意义（P<0.05）。

彩色多普勒对肿块内部和周围的血流分布敏感，可快速地显示血流情况[9]。在两组病灶彩色多普勒超声图像血流分布特点对比分析中发现MTC组血流分级以Ⅲ级、Ⅳ级为主，占本组所有病例的67.75%，其中Ⅲ级占25.81%、Ⅳ级占41.94%。FTA组血流分级以Ⅰ级、Ⅱ级为主，占本组所有病例的64.29%，其中Ⅰ级占42.86%、Ⅱ级占21.43%。两组在多普勒彩色超声图像病灶结节血流分布特征方面差异有统计学意义（P<0.05）。

MTC 与FTA 相比恶性程度高，侵袭性强，对放疗化疗均不敏感，目前临床上手术成为唯一可能治愈MTC 的治疗方式[10]。对MTC 患者来说尽早诊断有极为重要的意义。因甲状腺C 细胞可分泌降钙素和癌胚抗原，故在MTC 患者血清中两项肿瘤标志物指标也会升高[11]。监测降钙素及癌胚抗原可作为MTC 重要的诊断手段之一，可将此两项肿瘤标志物检查应用到MTC 诊断中。

综上所述，MTC 与FTA 的临床基本情况及彩色多普勒超声声像图表现有所重叠，可以根据患者性别、结节单发/多发、甲状腺单侧/双侧受累情况及彩色多普勒超声声像图中结节的纵横比、形态是否规则、边界是否清晰、结节内部的回声是否均匀、结节内部的具体回声情况及存在钙化的病灶结节内钙化类型及结节彩色多普勒血流分级情况等方面进行综合研判，并结合降钙素、癌胚抗原等肿瘤标志物检查结果，通过上述影像学结合免疫学检查提高MTC 的临床诊断率，防止漏诊、误诊。