急诊动脉瘤破裂脑出血患者入院时HbA1c、Lac及PD-1水平与预后不良的关系*

汤 伟，洪德瑞△，朱 蕾，陆占英

安徽理工大学第一附属医院/淮南市第一人民医院：1.急诊医学科；2.神经内科，安徽淮南 232007

动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (aSAH)是临床急诊较为常见的脑出血类型之一。临床调查发现，随着疾病的进展，患者主要为脑损伤以及继发性神经损伤，严重影响患者的预后，同时也给临床的诊治工作带来较大的挑战[1]。糖化血红蛋白A1(HbA1c)对患者最近6～8周的血糖水平具有显著的指示性作用，相比常规的空腹血糖以及餐后2 h血糖，其稳定性较强[2]。有研究指出，较高的HbA1c水平对于患者的脑组织损伤具有显著的促进作用[3]。动脉血乳酸(Lac)通过对机体的糖代谢、血液循环以及周边组织供血情况的影响，对于动脉瘤破裂脑出血患者的预后具有重要意义。抗程序性细胞死亡蛋白1(PD-1) 主要表达于患者的抗原呈递细胞，对于患者免疫系统的调控具有负性作用，通过对患者免疫功能的影响，进而影响患者局部病灶部位的疾病进展[4]。本研究主要通过对急诊动脉瘤破裂脑出血患者入院时HbA1c、Lac及PD-1水平与其预后不良的相关性进行研究，并分析预后不良的危险因素，为临床诊断治疗以及预后判断提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取前瞻性研究的方法，以2017年1月至2020年12月在本院进行治疗的动脉瘤破裂脑出血患者92例作为观察组，其中男45例，女47例；平均年龄为(50.93±7.31)岁；平均体质量指数(BMI)为(23.18±1.39)kg/m2；根据多田氏公式，中量脑出血(出血量在10～30 mL)患者39例，少量脑出血(出血量不足10 mL)患者53例；入院神经系统功能(Hunt-Hess)评级[5]，Ⅰ～Ⅱ级患者49例，Ⅲ～Ⅳ级患者43例；责任动脉瘤为前循环患者70例，责任动脉瘤为后循环患者22例；开颅手术(夹闭手术)33例，血管内治疗40例，联合治疗患者19例；根据患者的改良Rankin量表(MRS)评分[6]分析，预后良好组(MRS评分在3分以下)患者55例，预后不良组(3分及3分以上)患者37例。另选取在本院体检的健康者50例作为对照组，其中男28例，女22例；平均年龄(51.12±7.44)岁；平均BMI(23.25±1.56)kg/m2。两组研究对象性别、年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会论证通过。

患者纳入标准：(1)符合动脉瘤破裂脑出血诊断标准[7]；(2)年龄18岁以上；(3)发病时间小于6 h；(4)格拉斯哥昏迷指数在6分以上；(5)所有患者均为中量或少量脑出血。患者排除标准：(1)有急性心功能不全、先天性心脏病、原发性心肌病等非冠状动脉狭窄所致的心脏病，或已发生心力衰竭者；(2)有脑血管病、肝肾功能障碍、自身免疫性疾病、2型糖尿病、活动性肺结核或恶性肿瘤、急性感染、慢性感染急性发作、严重精神疾病者；(3)年龄不足18岁。

1.2仪器 全自动糖化血红蛋白分析仪为奥迪康AC6601型，床旁血气分析仪为丹麦RADIOMETER ABL700型，流式细胞仪为Moflo XDP型。

1.3方法

1.3.1血液HbA1c水平检测 所有研究对象入组后，即刻采集肘静脉血2 mL，EDTA抗凝处理后，采用全自动糖化血红蛋白分析仪检测患者的HbA1c水平。

1.3.2动脉血Lac水平检测 所有研究对象入组后，采集桡动脉血，采用床旁血气分析仪进行血气分析。

1.3.3PD-1水平检测 所有研究对象入组后，即刻采集肘静脉血4 mL，在静脉血标本100 μL中分别加入20 μL荧光标记的鼠抗人单克隆抗体CD4以及藻蓝蛋白标记的鼠抗人单克隆抗体CD8进行孵育20 min，使用纯水稀释10倍后，离心15 min，取上清液，加入500 μL PBS后，采用流式细胞仪检测PD-1水平。

1.4观察指标 (1)分别对观察组及对照组的HbA1c、Lac及PD-1水平进行比较。(2)分别对预后良好组以及预后不良组患者的HbA1c、Lac及PD-1水平进行比较。(3)分别对预后良好组以及预后不良组患者的性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病、责任动脉瘤位置、Hunt-Hess分级、治疗措施等的差异进行比较。(4)采用Logistic分析对患者造成不良预后的危险因素。

2 结 果

2.1观察组与对照组的HbA1c、Lac及PD-1水平比较 观察组患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 观察组与对照组HbA1c、Lac及PD-1水平比较

2.2不同预后组患者的HbA1c、Lac及PD-1水平比较 预后不良组患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明显高于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 不同预后组患者HbA1c、Lac及PD-1水平比较

2.3不同预后的单因素分析 预后良好组以及预后不良组患者的年龄、Hunt-Hess分级、治疗措施以及出血量之间差异均有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 不同预后的单因素分析

2.4不良预后的多因素分析 通过对不同预后的多因素进行分析，患者的年龄大、Hunt-Hess分级较高、治疗措施为开颅、出血量较大及HbA1c、Lac、PD-1水平较高均是不良预后的危险因素。详见表4。

表4 不良预后的多因素分析

3 讨 论

有研究报道显示，在动脉瘤破裂脑出血患者的疾病进展中，炎性反应水平可促使免疫细胞进入患者的脑组织中，进一步造成脑组织的损伤适应性反应，造成神经元细胞的进一步损伤[8]。就目前的研究而言，从动脉瘤破坏脑出血患者免疫功能的角度，对患者的预后进行分析的研究较少[9]。本研究中主要通过分析动脉瘤破裂脑出血患者HbA1c、Lac及PD-1水平以及这些指标在不同预后患者中的差异，为临床预后分析提供新的依据。

本研究中，观察组患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明显高于对照组(P<0.001)，而不良预后组患者的HbA1c、Lac及PD-1水平明显高于预后良好组(P<0.001)。有分析认为，脑出血患者入院后的血糖水平在早期脑损伤中具有重要意义，在脑出血患者的疾病进展中，由于脑组织的损伤可能会对某些代谢过程产生影响，进一步增加血肿对于周边神经元细胞的损伤，对于患者的预后具有负面影响[10]。陈琰姝等[11]对脑出血不同预后患者的HbA1c水平分析发现，随着患者不良预后风险的升高，患者的HbA1c水平呈现显著升高趋势，与本研究一致。在脑出血的病情进展中，由于脑组织的氧气供应以及能量供应的显著降低，患者Lac水平显著升高，这在以往的研究中已被证实[12]。血清Lac对于脓毒症以及心肌损伤具有重要意义，在疾病的进展中，Lac水平的升高与血管的痉挛以及弥漫性出血显著相关。而本研究在对患者血液Lac水平的分析中，采用的是动脉血，动脉血中Lac水平更有助于评估脑组织的损伤[13]。在本研究中，随着患者预后的不良进展，患者的Lac水平明显升高，提示局部病灶部位的脑组织的无氧呼吸作用显著升高。曲鑫等[14]在对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者Lac水平的分析中发现，患者的生存情况与Lac水平呈现负相关，与本研究相互印证。在生物学中，PD-1阳性的T细胞通常被认为是较为疲惫的效应细胞，通过对患者的功能效应以及扩增指数的降低，进而在一定程度上增强患者脑组织细胞的扩增[15]。而在本研究中，随着患者PD-1水平的显著升高，提示患者脑组织的免疫功能显著呈现疲劳状态，而对于局部病灶部位的炎性反应及其代谢产物的清除能力不足，也在一定程度上加大了患者的不良预后风险。

在不良预后的多因素分析中，随着年龄的增长，患者免疫细胞对于局部组织的清除血肿能力下降，患者不良预后的风险明显升高。而随着病情的加重，同时在开颅手术氧化应激反应的影响下，患者的不良预后风险在一定程度上也增加。有研究报道显示，随着年龄的增长，患者的抗打击能力显著降低，同时患者的血管脆性显著增强，在手术过程中患者的氧化应激反应水平显著升高，而随着疾病的进展，其不良预后造成的局部病灶部位的缺氧状态显著加剧，对于患者具有负面意义[15]。随着出血量的显著升高，局部病灶部位的炎性反应加剧，对于患者的预后具有负面调节作用。

综上所述，急诊动脉瘤破裂脑出血患者入院时HbA1c、Lac及PD-1水平与其预后不良明显相关，年龄较大、开颅手术、出血量较大以及Hunt-Hess分级的升高会造成患者的不良预后风险明显增加。