贵州岑巩推进“三医联动”改革

张能秋

近年来，我国城乡基本医疗卫生服务能力持续提升，基本药物得到有效保障，医疗保障制度建设逐渐完善，群众健康保障指数不断攀升。但在西部有些少数民族地区，医疗医保医药“三医联动”改革工作明显滞后。对此，笔者结合贵州省黔东南苗族侗族自治州岑巩县实际情况，对推进民族地区“三医联动”改革工作提出建议。

一、概况

（一）基本情况

岑巩县辖9镇2乡和1个省级经济开发区，129个行政村，总人口23万人，目前有苗、侗、土家等18个世居少数民族。近年来，岑巩县全面推进“三医联动”改革，取得了一定成绩。

1.基本医疗服务明显提高。2018-2019年，全县诊疗人次增长率由-6.60%提高到14.20%，住院人次增长率由6.18%下降到-6.27%，平均住院日由7.88日增加到8.38日，门诊均次费用由180.10元降低到179.71元；基层医疗机构门急诊人次占比从2019年的63.80%上升到2020年8月的76.50%；县域就诊率由2018年的89.23%增加到2020年8月的90.10%，有效减轻了群众就医负担。

2.基本药物得到有效保障。基本药物品种由原来的520种增加到685种，基本满足县乡村用药需求。新增药物品种包括了肿瘤用药12种、临床急需儿童用药22种等。二级综合医院、中医医院和妇幼保健院基本药物配备品种数占医疗机构药品总品种数比例分别不低于45%、40%和35%，基层医疗卫生机构不低于70%；二级综合医院、中医医院、妇幼保健院基本药物销售金额占医疗机构药品销售总金额比例分别不低于35%、30%和25%，基层医疗卫生机构不低于60%。

3.医保工作有序推进。近三年，岑巩县参与农村合作医疗比例均达95%以上目标要求，建档贫困人口参合率100%。通过机构改革，2019年2月挂牌组建县医疗保障局，2020年起全州已统筹实施医疗保险各项工作，加强了医保工作的规范管理。

（二）主要措施

1.加强医改工作领导，高位推进“三医联动”改革。成立由县委书记任组长，县长任常务副组长，卫健、发改、财政、人社、编办和医保等医改成员单位主要负责人任成员的医改领导小组，做到了“一把手”亲自挂帅，理顺了管理体制，打破了多头管理，涉及医改有关的职能部门全部归口管理。把工作任务落实纳入年度绩效目标管理，加大督查调度力度，确保工作顺利推进。

2.建立健全医疗机构，实现基本医疗服务。近年来，岑巩县狠抓医疗卫生服务体系建设，累计投入项目资金6.51亿元用于卫生基础设施建设，目前已完成投资4.6亿元，通过项目实施，使全县医疗基础设施得到进一步改善，县、乡、村一体化医疗服务网络基本完善，已形成公立医院为主、社会办医为补充的多元化就医局面。全县有各类医疗卫生机构159家，其中，县级公立医院2家，县妇幼保健院1家，县疾病预防控制中心1家，乡镇卫生院11家，社区服务中心2家、医务室3家，村卫生室119个，民营医疗机构20家。

3.完善采购配送机制，落实基本药物制度。在健全完善药品供应保障机制改革中，所有乡镇卫生院、社区卫生服务机构实施国家基本药物制度，零差率销售，实行网上集中采购，统一配送。强化国家基本药物制度在基本药物和基本医保联动，医保部门按程序将符合条件的基本药物目录内的治疗性药品优先纳入医保目录范围或调整甲乙分类。医保经办机构按照协议约定及时向医疗机构拨付医保资金，建立健全医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，引导医疗机构和医务人员合理诊疗、合理用药。

4.开展家庭医生签约服务，加强分级诊疗建设。按照《分级诊疗实施方案》有序开展分级诊疗工作，建立远程服务平台，在全县逐步建立引导基层首诊、完善双向转诊程序，在提升基层医疗机构的服务能力和服务水平的同时，构建了分级诊疗模式，逐步形成了新的就医格局。做实家庭医生签约服务。按照“先贫困户、后一般户”的步骤，对全县居民开展以健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、健康行为的干预与指导、初诊与转诊等为主要内容的家庭医生签约服务项目，为行动不便的特殊人群建立家庭病床，提供上门服务。截至2020年9月底，累计建成城乡居民健康档案规范化电子建档15.11万份，建档率达92.65%，完成了省、州下达90%的目标任务；对儿童、孕产妇、65岁以上老年人等群体进行免费健康体检。

5.推行医保支付改革，落实“三重医疗保障”。严格执行省、州参保缴费文件规定，全面落实建档立卡贫困人口2020年按每人每年120元标准给予定额资助，对重度残疾人、肇事肇祸精神障碍患者、特困供养户及精简退休老职工等特殊人员给予全额资助政策，确保实现“应助尽助”。2020年全县按政策规定资助参保63217人，资助参保金额817.05万元。全面落实“三重医疗保障”措施。通过全面实施基本医疗、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”制度，建档立卡贫困人口州域内“一站式”即时结报、“一单清”等政策，切实减轻贫困群众就医负担，从根本上有效遏制因病致贫、因病返贫。同时加强基金监管。对所有协议医药机构真抓实管，做好基金监管工作，确保基金安全。并组织驻村干部、网格员、帮扶干部、村干部和家庭医生签约团队入户开展医疗扶贫政策宣传，提高医保政策执行的精准度和知晓率。

6.加强公立医院党建，探索现代医院管理。全面加强公立医院党建工作，实现党委领导下的院长负责制，将党建工作纳入了医院章程、建立了议事决策等制度。有效控制医疗费用增长过快。加强了对主体监测指标的监管，截至2020年9月底，县人民医院医疗费用增长为-9.75%，门诊病人次均医药费用为206.40元，住院病人次均医药费用4862.95元，药占比17.02%，检查和化验收入占比29.51%，卫生材料收入占比12.20%，医务性收入占比38.87%，百元医疗收入消耗的卫生材料费用为24.29元。在药品采购上初步推行“两票制”。目前，县人民医院明确药品供应企业有6家，均执行“两票制”；在640种药品中，已执行“两票制”的占比达98.75%，“两票制”药品采购额占药品采购总额的99.20%。同时，在全县实行药品零差率销售，对医院实行药品零差率销售后减少的合理收入由医院和政府按比例分担，形成了医疗机构发展可持续、医保基金可承受，总体上不增加群众负担的局面。

7.强化医疗“组团”帮扶，推进医共体建设。为深化医疗资源“双下沉、两提升”工作，使县乡两级医疗机构形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的合作机制。近年来，县人民医院与水尾、天马两镇中心卫生院加强医疗共同体建设，县人民医院与黔东南州人民医院建立全方面“组团式”帮扶关系，县妇幼保健院与建德市妇幼保健院建立“组团式”帮扶模式，加强医疗人才交流和培训，通过开展“传帮带”活动，为县人民医院、县妇幼保健院和县中医院等医疗机构新增了科室，使一些先进的诊疗技术得到推广，激发了医院内生动力，提升了医务人员的业务能力和诊疗水平。

二、困难

（一）财政投入不足，基本医疗保障举步维艰

近年来，岑巩县在打造黔东医疗卫生高地过程中，在公立医院基本设施建设、设备购置方面投入较大、负债较多，债务化解存在一定困难。而且重点学科建设和公共卫生服务经费难以到位，更是对其建设产生了严重影响，导致基本医疗服务民生保障举步维艰。

（二）部门协调不够，“三医联动”水平有待提高

目前岑巩县“三医”沟通不畅，缺乏合力，没有建立起有效的推进工作机制、沟通协调机制和相应的信息交流平台，政府牵头主抓责任落实不到位，全县深化医药卫生体制改革领导小组成员单位履职不力。地方财政对公立医院的公益性建设投入不足，针对医改的补偿机制、激励机制欠缺，公立医院的逐利机制较难破除，改革效果不够明显。

（三）技术人才匮乏，医疗服务能力整体不足

医疗技术人才匮乏，基层医疗机构卫生人才队伍紧缺，能够承担起首诊和“守门人”责任的全科医生严重缺乏，中医药服务网络基础薄弱且服务能力不强。

（四）医保资金短缺，医疗保障制度有待完善

随着医保报销范围不断扩大，报销比例不断提升，医保资金筹资跟不上参保人员的就医需求。而且，即使在县医保部门成立后，仍存在相应的医保业务制度、工作不规范，部分业务出现断档，医保待遇审核不规范，基金运行监管难，医保基金安全运行风险大等问题。

（五）医共体建设尚需完善，未能从根本上发挥作用

虽然县人民医院与水尾、天马镇中心卫生院建立医共体关系，但人财物仍未实现统一，“两个允许”、公立医院院长年薪制等薪酬制度难以落实，体制机制建设有待建立和完善。另外，“看病难、看病贵”一直是困扰贫困地区群众的难点问题，他们希望参与中大型医院到农村开展的义诊巡诊活动，但目前部分义诊巡诊活动流于形式、铺场面、讲过场，没有真正把“学医为民”的宗旨落实到服务群众中。

（六）基药配送企业数量少，配送品种受到采购限制

医疗机构基本药物采用省、县两级配送，而全县配送企业仅有两家，而且并不具备所有基药配送权。这种情况下，用量大的医疗机构可跟县外配送公司建立配送关系，但乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗机构因为基药用量少，难以通过这一方式及时采购到合适的基本药物品种，使得群众意见较大。

三、建议

（一）加强领导，高度重视“三医联动”工作

1.落实政府责任，组织召开全县深化医药卫生体制改革领导小组工作会议，充分发挥各成员单位的职能作用，及时对深化“三医联动”工作进行部署、检查和考核，确保全面深化医药卫生体制改革工作有序推进。

2.坚持以人民健康为中心的改革理念，抓好各项医疗改革任务的落实，努力解决群众看病就医的难点问题。

3.深入推进人事制度、薪酬制度和绩效管理改革，充分调动医务人员的积极性。

（二）加大投入，切实推进基本医疗保障

县财政要在力所能及的情况下，加大对基本医疗保障公益事业的投入，积极争取上级卫生事业项目的支持，不断改善群众就医环境，坚决不能挤占项目资金，加快项目实施进度，促进全县“三医联动”工作健康稳步发展。

（三）整合资源，不断深化药品领域改革

1.在做好药品集中采购工作的基础上，探索通过跨区域联盟采购等方式，将高值医用耗材纳入全县集中采购范围。

2.依托省级药品集中采购平台，配合国家建设全国统一开放的药品公共采购市场，统一编码、标准和功能规范，推进药品价格等相关信息互联互通、资源共享，促进药品价格全国联动。

3.加快药品（疫苗）信息化追溯系统建设，贯彻落实国家编制的信息化追溯标准。力争实现国家组织集中采购和使用药品“一物一码”，逐步覆盖所有药品，社会公众可自主查验追溯数据。

4.逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度。生产企业自主选定流通企业进行配送，禁止行政部门和医疗机构指定配送企业；严格依法惩戒药品采购失信行为，完善市场清退制度；开展“两票制”实施情况常态化监管；严厉打击药品企业通过中介组织虚增推广费、服务费等偷逃税行为。

（四）借鉴经验，切实深化医疗领域改革

1.全面借鉴推广“腾空间、调结构、保衔接”的公立医院改革经验，通过降低药品耗材费用等方式腾出空间，在确保群众受益的基础上，统筹推进“三医联动”改革；按照“总量控制、结构调整、有升有降，逐步到位”的原则，持续优化医疗服务比价关系。

2.大力推进薪酬制度改革。认真贯彻落实“两个允许”要求，通过降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革，调动医务人员积极性，落实完善基层医疗卫生机构绩效工资有关政策以及国家制定的医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的相关规定。

3.加强医疗机构用药规范管理。坚持基本药物主导地位，推动医疗机构优先配备使用国家基本药物、医保目录药品，及时调整优化医疗机构用药目录。强化药事管理与药物治疗学委员会在医疗机构药品采购使用等方面的作用。

（五）统筹资金，扎实推进医保领域改革

1.推动实施药品医保支付标准。在考虑药品质量和疗效的基础上，从组织集中采购药品以及谈判药品开始，对医保目录内药品按通用名制定医保支付标准，并建立动态调整机制。

2.深化医保支付方式改革。加快建立多元复合的医保支付方式，引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术，节约医疗费用。

3.完善医保基金监管机制。全面推行医疗保障智能监控，健全违约退出机制；建立医保基金监管信用评价体系和信息披露制度；医保部门对监督检查中发现的过度医疗、不合理用药及其他违法违规并造成医保基金流失的行为依法进行查处；鼓励商业保险机构等社会力量参与经办基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务，提升管理服务水平。

（六）积极探索，全面推动医共体建设

1.认真总结县人民医院与水尾、天马镇中心卫生院医共体建设的成功经验，加大医共体建设力度，不断完善体制机制建设，促进紧密型医共体建设工作的开展，逐步形成分级诊疗格局。

2.充分把握黔东南州人民医院、建德市人民医院“组团”帮扶的机遇，加强城乡医疗资源均衡配置，建立激励机制，引导优质医疗资源下沉，逐步实现“小病在门诊、大病住医院、康复回基层”的合理就医秩序。同时，深化医疗技术人员医风医德教育，不断提高他们的服务意识和服务水平。

3.认真抓好“万医下基层”“学医为民”等健康扶贫义诊巡诊活动，加强与帮扶的上海远大心胸医院、杭州市第三人民医院、贵医二附院等单位的联系，组织、配合医疗专家到全县各乡镇（街道）经常性的开展健康扶贫义诊、慢性病培训、先心病救助等多种形式的医疗义诊巡诊活动，既能够解决群众“看病难、看病贵”的问题，又可以不断带动和提高基层医务人员业务水平，切实巩固好医疗扶贫成果。

注释：

①本文数据均出自贵州省岑巩县人民政府在县第十六届人大常委会第29次会议上的报告。

②两票制指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，旨在减少药品流通环节药品加成。

③医共体指以区级医院为龙头，整合区乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序。

④两个允许即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。