略论长三角卫生健康一体化发展

张爱琴

长江三角洲（以下简称长三角）地区是我国经济发展最活跃、开放程度最高、创新能力最强的区域之一，也是我国医疗卫生资源最集中的地区之一。九十年代末，沪、苏、浙、皖开始长三角区域合作发展探索。近年来，为落实党中央习近平总书记关于“支持长江三角洲区域一体化发展并上升为国家战略”的重要指示精神，长三角加强加快了一体化发展。中共中央国务院于2019年12月印发《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》，提出长三角全区域一体化高质量发展，在科创产业、基础设施、生态环境、公共服务等领域全面建立一体化发展的体制机制。其中提出，共建全民健康信息平台和医疗协作系统，优化医疗资源配置，提高医疗卫生服务便利共享水平，实现基本公共卫生服务均等化、便利化，共享高品质医疗资源，打造健康长三角。这标志着长三角医疗卫生健康一体化进入深层次发展。本文对长三角卫生健康一体化发展问题略作探讨。

1 长三角卫生健康一体化发展的现状

1.1 三省一市的会商机制、工作小组协调机制建立 商定定期召开长三角医改联系会议。2019年5月在上海举办健康长三角论坛并签订长三角卫生健康一体化合作备忘录。三省一市从公共卫生一体化、服务均质化、健康科技和中医药创新、医疗健康信息联通、卫生监督执法协调等开展整体一体化发展。2019年，《长三角区域疾病预防控制中心卫生应急一体化发展战略合作协议》签订，就信息沟通和风险评估、应急处置和重大活动公共卫生安全保障、队伍能力建设、应急标准及科研等方面开展交流合作达成协议；2018年和2019年，三省一市国家突发急性传染病防控队分别在浙江湖州和江苏淮安开展联合卫生应急演练活动，提升应急处置协同能力。2019年三省一市签署了长三角疾病预防控制中心应急一体化协议，建立疫情联防联控机制。2020年的2月，长三角三省一市召开了视频会议，围绕新冠肺炎疫情防控，明确七项合作事项，五项工作机制。充分发挥一体化优势，合力夺取了疫情防控的胜利和实现社会经济发展目标。2020年12月2日，三省一市在宣城开展了长三角区域疾病预防控制机构新冠肺炎疫情应急处置联合演练。2020年7月，安徽省卫计委发布《长三角公共卫生应急管理体系建设安徽省工作方案》。

1.2 长三角区域医联体、专科联盟建立 2018年在合肥成功举办长三角医院协同发展战略联盟高峰论坛，联盟发布“长三角医院协同发展战略联盟”专科联盟白皮书以及长三角城市群县级医院专科建设现状调研报告，为各级政府制定卫生健康事业政策提供有益的参考，也为进一步了解县级医院专科建设的难点和痛点，落实长三角多个区域的分级诊疗提供精准对接路径。2019年9月沪皖医疗机构共签署覆盖医教研领域的22项合作协议，推进长三角专科医联体、专科联盟建设，探索实践“联盟式、兼职式、候鸟式”等高层次人才流动的多元模式。随着长三角一体化工作的全面推进，上海等地的优秀医学专家到长三角其它地区开展诊疗、教学等活动，促进当地医疗技术水平提升，也极大方便了广大患者。长三角区域将在医疗、教学、中医药等领域开展协作，建设区域专科平台，健康领域创新，建设优势学科群；推进科研设施共享，建设罕见病实验诊断协作中心。

1.3 “互联网+”医联体及互联网医院 以互联网信息技术为纽带，利用目前医院平台，以电子健康卡为依托，利用区块链技术确保患者病历等健康信息在长三角区域医院的互通；通过人工智能和远程会诊，推动区域间协同诊疗，通过互联网医院实现线上线下医疗服务融合。2020年10月，安徽省立医院《互联网医院促进线上线下医疗服务融合发展》获国家卫健委通报表扬，被评为全国医疗服务十大典型案例。积极打通长三角区域内医保信息，实现长三角区域患者门诊及住院医保异地结算，实现职工医保“一卡通”，实现资源共享，便利患者就医。

2 长三角卫生健康一体化发展存在的问题

国家提出的长三角区域一体化发展战略为区域医疗服务行业发展带来发展机遇，为区域人民健康带来了福音。这对区域医疗卫生机构来说，既是机遇更是挑战，因而也显示出一些问题。

2.1 卫生健康服务供给结构不平衡，区域内发展不充分 长三角三省一市各城市医疗水平存在明显差异，医疗资源配置不均衡。上海市的卫生资源长期富集，人才集聚、技术发达，人均医疗服务量远高于江苏省、浙江省、安徽省，医疗服务效率也较高。浙江省的卫生资源快速聚集，医疗服务量、服务效率增长迅速。江苏省卫生发展潜力较大，拥有良好的医学教育资源、医药制造业资源。安徽省的卫生资源在长三角地区相对匮乏，卫生服务效率相对较低。上海是长三角医疗资源最强的区域，优势明显。安徽是省外就医率最高的省份之一，就医流向聚集于大城市的三甲医院。一项调研显示，上海市一年患者就医量超过2.7亿，各三级医院诊治的患者中近50%来自长三角地区的其它城镇，导致上海大医院里人满为患。农村地区医疗资源稀缺，医疗卫生服务能力跟不上，很多基层的乡镇卫生院或社区卫生中心闲置。

2.2 卫生健康服务体制存在壁垒，跨区域共治共享机制不健全 自由执业是国际主流模式，我国也提出医生多点执业。大医院专家周末到外省“走穴”、江浙沪皖医疗机构之间和专业学科之间的交流已经成为常态，但医院引进人才或者培养人才均需付出昂贵的成本，故医院对医生多点执业进行限制，而且医生下沉后的劳务费用等利益分配不透明，相应的医疗责任难以界定，容易引发医疗纠纷，管理难度大。医师的医疗行为受到体制约束，无法自由执业，造成区域内优质医疗资源难以流动，跨省市医疗合作依旧困难重重。电子健康档案信息没有统一的标准，缺乏制度约束和监管机制；电子健康档案不连续、不完整；同时网络不稳定，数据没有明确的监管机构，电子健康档案安全无法保证。异地就医结算基本医保目录尙不统一，同一诊疗项目在不同地区的定价不同、报销比例不相同，既存在着结算的困难，也存在着结算制度对接的困难，给医保制度的一体化设置了障碍。

2.3 区域医疗健康消费差异 医疗保健消费受居民收入影响较大，三省一市及城乡经济发展水平差异导致消费水平差异，导致医疗保健支出的差异。2018年城镇居民人均医疗保健支出上海为3221.8元、浙江为2286.6元、江苏为2273.3元、安徽为1419.3元，分别占各地城镇人均生活消费支出的7%、6.6%、7.7%、6.6%；2018年农村居民人均医疗保健支出上海1739.5元、浙江1626.9元、江苏1529.6元、安徽1036.7元，分别占各地农村人均生活消费支出8.7%、8.3%、9.2%、8.1%。三省一市政府医疗卫生支出水平占地区GDP比重，2018年上海1.4%、浙江1.1%、江苏0.9%、安徽2.1%。安徽政府投入最高，安徽人均医疗保健支出与人均生活消费支出之比在长三角最低（以上数据来源：《中国统计年鉴2019》）。

3 长三角卫生健康一体化发展的建议

如何促进长三角一体化高质量发展，提高区域医疗卫生服务水平，做到长三角卫生健康同质化发展，核心是要进行医疗卫生服务供给侧结构性改革，关键是政府的调控引导，合理的机制及适度的市场化等。

3.1 完善顶层设计，建立跨区域参与主体间的信任合作机制 长三角区域沪苏浙皖各自经济发展、社会治理、人居环境等方面存在明显差异，省市之间行政体制分割。要实现长三角卫生健康一体化，需要拓展各省市之间，省内不同地区之间的合作深度，建立不同层级政府、部门、机构之间的信任合作机制。长三角区域一体化作为国家战略，已经绘制了三省一市卫生健康改革蓝图，但是具体的政策、配套方案制定，实施，需相关主体聚合一起，平衡利弊，通力合作，将分散性服务向整体性和网络化服务转变。应建立跨省的医疗改革工作组织机制，实现纵向垂直管理和横向协作相配合、属地管理和跨区域管理相结合的综合治理体制。完善卫生健康领域法律法规建设，为长三角区域卫生健康一体化跨部门合作提供法律依据，并强化第三方监督。完善分级诊疗制度，利用医保支付方式发挥医疗控费和患者引导作用，合理分流患者，扭转患者大量向大医院大城市聚集趋势。强化区域公共卫生突发事件联防联控机制。

3.2 推进卫生健康服务供给侧结构性改革 供给侧结构性改革是我国政府管理经济工作的主线。卫生健康服务作为一种关系到国计民生的服务领域，本质上也有供给和需求两个基本方面，供给侧与需求侧的管理是经济管理的两个基本手段。我国目前的主要矛盾是人民群众对美好生活的需要与发展的不充分，不平衡之间的矛盾。在医疗服务方面，由于生活环境生活方式的变化，慢性病发生率升高，人口老龄化，对医疗服务的要求越来越高，看病难看病贵的问题依然突出，必须要进行医疗服务供给侧结构性改革。首先要素供给要从过去粗放大量投入转向集约节约投入，要考虑人力资本的提升，资源有效使用以及医疗技术的有效管理，同时要考虑服务半径，均衡医疗资源结构。医疗卫生服务由于医患之间信息严重不对称导致“市场失灵”，市场手段可以带来适当的竞争，但离不开政府的干预，以确保公立医疗机构的公益性。区域一体化进程中，可以适度市场化发挥其合理配置资源的作用，重要的是强化政府在关键环节的干预和引导作用。适度引入市场机制，动员民营资本进入医疗卫生健康领域。政府主要强化公共筹资和省级统筹机制，促进区域医疗服务均等化，实现社会公平。推动“1+1+N”医联体建设，促进优质医疗资源上下贯通，盘活长三角医疗卫生服务各要素，形成一二三级医院分工协作运行模式，推动供给侧改革实现区域医疗资源的最优配置。

3.3 加强医疗服务高质量同质化的发展 促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力。首先是健康人才一体化，落实国家卫生健康委提出顺畅人才流动政策。实践高层次医疗卫生人才柔性流动机制，激励高端人才“传、帮、带”，促进“技术流动”和下沉。通过共建一流医院、专科医院，建设城市医联体，县域医共体，提升病人对基层医疗机构的信任度，提高基层医疗机构服务能力和效率。探索医师多点执业与医院互通共享模式，畅通高端人才服务基层医疗机构和私营医院，进一步提高基层医疗机构服务能力，实现大病不出省（县）。服务标准一体化，由政府主导推动区域卫生健康服务协同和专业市场体系建设，发布疾病分类与代码等国家标准和行业信息标准规范，增加标准的统一性和权威性。三省一市联席召开医疗质控会议，促进医疗质量管理同质化。通过贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》，加快长三角医疗合作一体化发展信息协调平台建设。

综上所述，在长三角区域卫生健康一体化进程中，应以人民为中心，以健康为根本，以问题为导向，以创新为引领，完善顶层设计，建立跨区域信任合作机制，发挥政府的干预和引导作用，适度引入市场调节机制，整合优质医疗资源，推进卫生健康服务供给侧改革，促进长三角卫生健康服务一体化发展，实现区域医疗服务高质量同质化发展。