声信息治疗主观性耳鸣患者的疗效观察和护理

杨 佳 王 彧 张 艺 杨 芳 古满利

(1.重庆市人民医院耳鼻喉科 重庆 400014；2.重庆市人民医院康复医学科 重庆 400014)

耳鸣是指在周围环境中并无相应声源刺激的条件下自觉耳内或头颅鸣响，成人发生率约为11.9%-30.3%[1]。患者常伴有听力和前庭功能障碍、情绪障碍、焦虑障碍、对严重压力的适应和调节障碍，最常见为焦虑、抑郁和失眠，根据病情早期综合治疗，更利于症状的改善，常用的治疗方案有：药物治疗、听力损失干预、神经刺激疗法、认知行为疗法、耳鸣习服疗法、声治疗。现对我院在门诊实施声信息治疗的76例主观性耳鸣患者，两种治疗模式和护理措施进行对比，总结汇报如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

选择我科2021年1月至4月在门诊实施声信息治疗的76例主观性耳鸣患者，男31例，女45例，男女比例1∶1.2，年龄20-72岁，病程1周-3年。患者因耳鸣伴或不伴有听力下降就诊，经专科检查排除外耳及中耳疾病，符合主观性耳鸣的诊断标准。按就医顺序分为：手动治疗组32例，男15例，女17例；智能治疗组44例，男24例，女20例。

（二）方法

纳入本次实验的76例患者，均需在治疗前行纯音测听和耳鸣测定，耳鸣残疾量表（THI）评分3-5级，均在接受相同的综合治疗基础上，辅以声信息每日一次，一个疗程连续十日的治疗。手动模式治疗组予耳鸣常规护理措施，智能模式治疗组在常规护理措施基础上，指导患者进行耳部穴位按摩日二次。

1.手动模式治疗及护理

（1）治疗方法

在相对安静的环境下实施治疗，集中注意力不要看书、看手机影响治疗效果。首先根据具体的临床症状、脑血管状况、血压、心率、听觉感知，选择不同治疗方案；头痛方案：主要侧重于植物神经功能和脑血管功能的调节，通过改善脑血管功能达到治疗和消除头痛的目的。对于多种不适相伴的患者优选头痛治疗方案，S9818-V治疗仪前三次治疗都选择头痛方案。耳聋方案：主要侧重于通过消除听神经功能紊乱，增强听觉系统自身的调节和适应能力，在提高听力的同时减轻或消除耳鸣。因此，对于聋鸣相伴的患者优选耳聋。耳鸣方案：侧重于打破听觉系统病态平衡，消除耳鸣记忆环，在保证听力的前提下，降低和消除耳鸣，使听力曲线趋于平滑。对于聋鸣相伴的患者，先耳聋治疗3到5次，听力不再改变，然后选择耳鸣治疗。教会患者使用应答器，治疗中需要根据自己主观感觉，调节中间旋钮，达到双耳最大治疗声强基本平衡。声强定量以气导听力曲线为准，按公式计算出治疗值，平坦形听力曲线（最佳阈值与最差阈值之差小于等于20dB）和S形听力曲线，取平均值设定。手动模式治疗建议三天左右复测听力，根据听力变化情况更改声强定量。对于与前次侧听结果比较，听力没有改变的患者，应该在原治疗声强的基础上增加10dB。对于与前次侧听结果比较，听力提高的，应该根据新的侧听结果重新选定治疗声强。对于与前次侧听结果比较，听力有所下降的患者，应该通知负责医生共同处理。首次治疗约5分钟，医生可按暂停治疗后，询问患者，应感觉双耳治疗声强基本平衡、适中，临床症状已有明显改善。感觉良好，耳鸣明显减轻或彻底消除，头痛明显改善应戴好耳机继续治疗。感觉耳鸣依旧，应改为“迟钝”或加大10dB声强。感觉声音太大，应改为“敏感”或减小声强至适当为至。感觉头晕、恶心，或头痛加剧应暂缓声信息治疗或改选特定方案。

（2）护理措施

了解患者病情，做好健康宣教[2]，嘱保持良好的心态，不要过分关注自身疾病的改善情况。由于目前没有明确的消除耳鸣的治疗手段，实现对耳鸣的适应是当前治疗的首要目的[3]。通过对患者知识宣教，如告知什么是耳鸣，耳鸣可能的原因，与听力下降的关系，生活方式对耳鸣的影响，噪声和药物对耳鸣的影响，使患者消除对耳鸣的恐惧，减轻耳鸣带来的压力，通过正确的咨询，让患者知道，目前尽管没有方法治愈耳鸣，但有很多方法可以缓解症状，提高对治疗的信心和依从性，完全适应耳鸣而成为耳鸣人群。近期内应注意避免强噪声刺激。尽量少用耳，保证双耳充分休息。当感觉耳鸣烦人时，应该有意识地注意倾听远处发出的声音，以分散注意力，增强自身的调节能力。生活作息要有规律，保持充足的睡眠，饮食宜清淡、营养丰富、高蛋白、低脂、低盐。少食茶、咖啡和酒等刺激性食物[4]。遵医嘱应用扩管，营养神经治疗，不可擅自停药。

2.智能模式治疗及护理

（1）治疗方法

在安静的环境下，戴上耳机，治疗开始集中精力，当听到“嘟嘟”声时，哪侧声响按哪侧按钮，如听到左侧声音，按应答器左侧按钮，声音在中间时，按应答器中间按钮。经过五分钟的听力检测，仪器自动比对调整方案，进入治疗。特殊情况下，患者可按应答器红色按键“呼叫”医生给予帮助。

（2）护理措施

在常规护理措施之上，指导患者防治耳鸣的按摩方法：如鸣天鼓、鼓膜按摩、穴位按摩每日两次。听宫穴在耳前，张口凹陷处即是，合谷穴位于第一和第二掌骨中央，用食指或大拇指，每天轻柔地按揉各5分钟。然后双手掌搓热后，掌心捂住双耳，然后再松开，重复30次。最后击探天鼓，又称鸣天鼓[5]：操作方法，先用两手掌按摩耳廓，再用两手掌紧贴外耳道，两手食指、中指、无名指、小指对称置脑后枕部。两中指接触，再将两食指翘起来放在中指上，然后再滑下轻弹后脑部，可听见耳内如有击鼓之声。左手先做24次，再右手24次。最后双手同时叩击48次。

3.疗效评定标准

耳鸣的疗效评定采用具有较好信度和效度的耳鸣残疾量表（THI）的分值评判。痊愈：耳鸣消失THI分值16分以内为治愈；有效：首次治疗前和一疗程治疗结束后，THI的分值下降17分为治疗显效，通常患者耳鸣的音调降低；耳鸣由持续变为间断；耳鸣强度或响度降低，伴随的精神紧张等症状减轻；无效：耳鸣的音调无变化，强度或响度无降低，伴随的精神紧张等症状无改善，THI的分值减少＜17分为无效，其中治愈与显效统称为有效。

二、结果

治疗效果（表1）显示，智能模式治疗组疗效明显优于手动模式治疗组，p＜0.05。

表1 两组治疗结果

三、讨论

主观性耳鸣无法检查到，由听觉系统中的异常活动引起，是一种很复杂的疾病，具有多因素起源。目前关于主观性耳鸣的具体病因及产生机制并不明确，主要考虑与听觉中枢系统的神经突触活动异常有关。相关研究表明，外周听觉系统中毛细胞，尤其外毛细胞的功能缺陷，可以引起耳鸣的产生[6][7]。无论外周听觉系统还是非听觉系统功能受损后均可引起神经活动的异常兴奋，这种异常的神经活动长期刺激中枢神经系统，而听觉皮层作为中枢神经系统具有很高的可塑性，逐渐对异常的输入信号，产生了适应或耐受性变化，导致了耳鸣的持续存在，可以说耳鸣是一个逐渐中枢化的过程，源于外周，形成于中枢[8][9][10]。正是因为中枢的可塑性机制，对于主观性耳鸣采用声治疗的手段，逐渐弱化中枢对耳鸣的感知，从而减轻患者的耳鸣症状。

声信息治疗仪，是现阶段治疗耳聋、耳鸣、眩晕、血管性头痛、失眠、幻听等听觉系统和神经系统疾病的医用诊疗设备。是非药物治疗方法之一，其作用原理是利用量化的声音对人体听觉系统直接刺激和调节作用，直接“以声治听”，调节中枢神经、植物神经系统和脑血管功能，改善血液循环，重塑听觉中枢新的正常功能结构，消除听神经功能紊乱，改善听力。智能模式治疗，仪器通过对患者听力测试后，自动比对生成与耳鸣音调、响度相匹配的声信息治疗，要求患者能使用应答器，配合听力测试。手动治疗模式，操作者依据患者的听力阈值，利用公式计算出治疗声强，治疗过程中患者可以根据主观感受，调节应答器中间旋钮，使双耳最大声强基本平衡。智能治疗不受操作者和患者主观因素的影响。该治疗仪的禁忌症主要是有脑出血倾向的疾病，如：高血压危象、不明原因的急性或外伤性剧烈头痛、由于炎症和占位性病变引发的高颅压性头痛。急性发作期梅尼埃综合症需慎用，有精神异常倾向的耳鸣、幻听、躯体异感症的患者，需要注意做好思想解释工作。一般情况下对于耳聋耳鸣患者的治疗，每天1次，10天为一疗程；对于住院病例，可以每天治疗2次。通过治疗听力提高，连续3天以上听力稳定不变，且已更改为最佳治疗方案，即可停止治疗；也可延长治疗时间的间隔、定期复查。虽然疗效稳定但不理想的病例，可以休息2-3天后继续下一个疗程的治疗。对于治疗过程听力提高明显，但波动较大的患者，可延长治疗时间，增加治疗次数，以期巩固疗效。对于听力损失大于90dB，连续治疗5-10次听力检查和自我感知变化不明显，更改治疗方案后仍无起色的患者，一般情况下应该放弃治疗。突聋患者有残余听力的，以患侧耳为主治耳，患耳完全没听力的，以较好侧为主治耳。治疗3天效果不明显，调为迟钝（听觉感知）。突聋伴耳鸣患者，耳聋方案治疗3到5次，听力不再改变，选择耳鸣方案，听觉敏感度选正常，如治疗2天无明显改善，切换到“听觉敏感迟钝”。

耳穴压法、按摩导引[11]。耳朵上有很多穴位和神经反射点，刺激这些穴位有助于耳内环境的改善。听宫穴属手太阳小肠经，为手少阳经、足少阳经、手太阳经三经之交会穴，这三条经脉均入于耳中。听宫穴被认为是听觉之宫城，因而得名。所以，听宫穴是治疗耳疾的主穴之一。位于面部，耳屏正中与下颌骨髁突之间的凹陷中，按摩同时可配合张口、闭口的动作。合谷穴，别名虎口。拇、食指合拢，肌肉的最高处即是。此穴为手阳明大肠经之原穴，长于清泻阳明之郁热，疏解面齿之风邪，通调头面之经络，是治疗热病发热及头面五官各种疾患之要穴，《四总穴歌》中将这一功效主治特点归纳为“面口合谷收”。按摩合谷穴时，一手的拇指、食指张开，用另一只手的拇指垂直掐按合谷穴（拇、食指合拢，肌肉的最高处），穴位局部有酸、麻、胀、痛的感觉，甚至向食指外侧端或者向手骨外侧前缘放射为最佳。每次掐按2-3分钟，每天早晚各掐按1次，左右手交替。“鸣天鼓”：被称为千年养生良方，经过多次改良之后形成现在的按摩手法。此手法也有可能是目前已知最早的用声音刺激进而缓解耳鸣的疗法，对耳鸣具有良好的预防和治疗效果。鼓膜按摩将两手掌心分别贴于左右两侧的耳朵，然后手掌轻轻而快速地进行按紧、松动的运动。当手掌按紧时，外耳道内压力增大，当手掌放松时外耳道内的压力变小，从而促进鼓膜的运动，改善咽鼓管的功能与鼓膜内陷的状态，促进鼓膜和听小骨的运动。指导患者耳部穴位按摩，有治疗的协同作用，治疗效果满意，值得在临床工作中推广。