两种内固定方式治疗股骨转子间骨折的疗效比较

牛海明，王庆春，徐新宇

股骨转子间骨折多见于老年人，其中外侧壁破裂型属于非稳定型股骨转子间骨折，是临床治疗中难度较大的类型[1]。研究[2-3]显示，外侧壁的完整性对于股骨头颈骨块有着重要的生物力学意义，在支撑骨块结构、防止股骨头颈骨块位移中起着重要作用，对于股骨转子间骨折患者，外侧壁的恢复情况也直接影响着骨折的恢复。临床上股骨转子间骨折常采用传统的动力髋螺钉进行治疗，但治疗外侧壁破裂型时极易发生外侧壁结构恢复不佳，导致内固定效果不理想，甚至骨折愈合较差、髋功能受限等[4]，影响患者的生活质量。InterTan髓内钉固定是一种可用于股骨转子间骨折的新型固定方式，由双钉系统构成，能够更好地稳定股骨头，减少股骨头的旋转，保障手术的复位效果。2016年1月～2019年6月，我科采用InterTan髓内钉和股骨近端防旋髓内钉治疗46例股骨转子间骨折患者，本研究比较两种内固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经影像学检查确诊为股骨转子间外侧壁破裂型骨折；② 闭合骨折；③ 无其他外伤史。本研究共纳入46例，按照内固定方式不同将患者分为对照组(采用股骨近端防旋髓内钉治疗，23例)和观察组(采用InterTan髓内钉治疗，23例)。① 对照组：男18例，女5例，年龄61～77(66.2±5.5)岁。左侧12例，右侧11例。骨折AO分型：31-A2.2型6例，31-A2.3型9例，31-A3型8例。致伤原因：摔倒伤18例，交通事故伤3例，坠落伤2例。合并症：原发性高血压9例，糖尿病9例，呼吸道疾病2例。受伤至手术时间6 h～5 d(15.1±6.9) h。② 观察组：男16例，女7例，年龄59～78(68.2±4.3)岁。左侧11例，右侧12例。骨折AO分型：31-A2.2型5例，31-A2.3型9例，31-A3型9例。致伤原因：摔倒伤19例，交通事故伤2例，坠落伤2例。合并症：原发性高血压7例，糖尿病9例，呼吸道疾病3例。受伤至手术时间4 h～4 d(14.3±6.5)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备患者入院后均完成相关检查，对于存在基础疾病的患者进行对症治疗，以保证达到手术标准。术前常规应用抗凝、抗感染药物。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。C臂机透视股骨颈正、轴位确定骨折情况，行患肢牵引复位，恢复股骨头颈的各解剖学位置。经C臂机透视确认复位良好后，以股骨大转子顶点为起点向近端做长约5 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露大转子顶点位置。在C臂机透视下将1枚导针自大转子顶点插入股骨近端，确定导针位于髓腔内的理想位置后插入软组织保护套筒，使用16 mm开口钻沿导针方向钻入。若髓腔狭窄，可使用扩髓软钻进行扩髓，为螺钉的置入提供足够空间。将InterTan髓内钉或股骨近端防旋髓内钉的主钉插入髓腔中，保证拉力螺钉和导针的位置位于股骨颈的中轴线或中轴线偏下方。再次使用导向器将拉力螺钉或抗旋刀片定位导针钻入股骨头颈部，深度控制在股骨头软骨下5～10 mm处，可插入抗旋杆以减少头颈部的旋转力，拧入拉力螺钉，退出抗旋装置，再拧入加压螺钉。最后通过导向器拧入InterTan髓内钉或防旋髓内钉的远端锁钉。冲洗切口，逐层缝合。

1.4 术后处理两组均给予抗生素预防切口感染。对于无凝血功能障碍者进行抗凝治疗，并给予抗骨质疏松药物；对于重度贫血或低蛋白血症者进行输血治疗。术后2 d可指导患者进行适当的床上活动，例如主动进行肌肉收缩训练及伸屈踝、膝、髋关节功能训练。术后1个月根据骨折复位稳定情况嘱患者扶双拐或在助行器辅助下下地活动，术后3～6个月根据骨折愈合情况嘱患者逐渐弃拐直至完全负重行走。

1.5 观察指标及疗效评价① 术中出血量，术中闭合复位时间，手术时间。② 术后并发症发生情况。③ 术后功能恢复情况。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。术中闭合复位时间、手术时间观察组明显短于对照组(P<0.05)；术中出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较对照组术后发生关节疼痛2例，畸形1例，褥疮2例，发生率5/23；观察组术后发生关节疼痛 1例，褥疮1例，发生率2/23；术后并发症发生率观察组明显低于对照组(P<0.05) 。

2.3 两组术后功能恢复情况比较见表2。术后X线片显示骨折对位对线良好。开始负重时间观察组早于对照组(P<0.05)。骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Harris评分观察组高于对照组(P<0.05)，其中对照组优5例，良10例，可7例，差2例，优良率为15/23；观察组优13例，良8例，可2例，优良率为21/23；Harris评分优良率观察组高于对照组(P<0.05)。

表2 两组术后功能恢复情况比较

2.4 两组典型病例见图 1～4。

图1 患者，男，73岁，左侧股骨转子间骨折，采用股骨近端防旋髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，外侧壁破裂；B.术后3 d X线片，显示骨折对位良好；C.术后7个月X线片，显示骨折愈合良好 图2 患者，男，73岁，右侧股骨转子间骨折，采用股骨近端防旋髓内钉治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右侧股骨转子间骨折，外侧壁破裂；C.术后3 d X线片，显示骨折对位良好；D.术后6个月X线片，显示骨折已愈合

3 讨论

股骨转子间骨折是老年患者常见的股骨骨折类型，随着年龄的增长，老年患者多存在不同程度的骨质疏松和基础疾病。因此，股骨转子间骨折手术治疗的难度较大。股骨外侧壁是指位于股外侧肌嵴和小转子中点平面之间的股骨近端外侧皮质，外侧壁是否完整对股骨头颈部骨块的结构稳定和力学平衡意义重大[5]。当患者发生股骨转子间骨折且外侧壁结构不完整时，需要恢复外侧壁的力学作用、减轻股骨头的旋转力，这对于促进骨折稳定愈合有着重要的作用[6-7]。对于此类骨折患者，临床中多采用髓内固定和髓外固定两种方式，其中股骨近端防旋髓内钉应用更多。但由于外侧壁的破裂以及缺少头颈骨块的固定支点，所以在治疗中极易发生内固定失败或内固定不稳定情况，导致患者术后骨折愈合情况不佳或发生髋内翻、头颈缩短等情况[8]。InterTan髓内钉是一种新型的髓内钉治疗系统，通过双钉结构将骨折处产生的旋转力转变为对骨折固定的线性力，可更好地促进股骨头处骨折愈合[9-10]，尤其对于治疗股骨转子间骨折外侧壁破裂型患者效果理想。InterTan髓内钉主钉近端的设计符合生物力学特点，能更好地贴合髓腔，同时通过加压螺钉和拉力螺钉的相互作用可提高其抗旋能力，保证了骨折处的压力充足，为骨折愈合提供了更好的环境，同时能减少早期并发症的发生，利于患者术后恢复。但InterTan髓内钉的手术风险高于传统术式，因为其操作步骤略复杂,手术时间略长，术者需要一定的学习曲线时间，在掌握手术方法和提高手术熟练度后，可将其控制在较理想的范围内。本研究中，术中闭合复位时间、手术时间、开始负重时间、术后并发症发生率观察组明显短(低)于对照组(P<0.05)；术中出血量、骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Harris评分及优良率观察组均明显高于对照组(P<0.05)。

图3 患者，男，78岁，左侧股骨转子间骨折，采用InterTan髓内钉治疗 A 术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，外侧壁破裂；B.术后3 d X线片，显示骨折对位良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好 图4 患者，女，71岁，左侧股骨转子间骨折，采用InterTan髓内钉治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示左侧股骨转子间骨折，外侧壁破裂；C.术后3 d X线片，显示骨折对位良好；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好

综上所述，与采用股骨近端防旋髓内钉治疗相比，采用InterTan髓内钉治疗股骨转子间外侧壁破裂型骨折临床效果更好，术后并发症发生率较低，整体治疗安全性较好，同时可帮助股骨头颈恢复正常的解剖学结构，促进骨折愈合，更利于患者提高生活质量。