不同体位下腰椎椎间孔外口解剖学及影像学研究

朱海涛，陈 华，朱余龙，孙海林

（1射阳县人民医院骨科 江苏 射阳 224400）（2射阳县人民医院影像科 江苏 射阳 224400）

近年来随着脊柱微创技术的发展，椎间孔镜技术（percutaneous transfo-raminal endoscopic lumbar discectomy, PELD）在处理腰椎间盘突出症方面具有局麻手术、创伤小、恢复快、对脊柱稳定性破坏小等优点，已经得到广大医生和患者的认可[1-2]。经皮椎间孔镜 TESSYS技术是Hoogland等[3]于2003年在YESS技术的基础上研制出来。和以往脊柱微创技术不同，椎间孔镜技术通过微创工作套管经椎间孔入路进入椎管内，可以允许带摄像头的工作通道在水环境、图像放大条件下在硬膜外对受压神经根进行直接减压。近年来椎间孔镜技术在国内得到广泛推广应用。但该技术在国内推广应用过程中出现了侧卧位和俯卧位手术两种手术体位，两种手术体位在不同单位，甚至同一单位不同治疗小组间都有不同程度使用。有学者认为侧卧位患者主体感觉更好，术中操作简单，但也有学者认为俯卧位更符合平素脊柱外科开放手术操作习惯[4-5]。两种体位进行椎间孔入路椎间孔镜手术的优劣性，目前少有研究。本课题通过MRI下不同体位测量椎间孔外口相关解剖参数，进一步明确正常人体在侧卧位和俯卧状态下各椎间孔外口变化情况，明确患者何种体位手术将更加有利于医师手术操作，更加有利于患者安全，尽可能减少并发症，从而指导临床更加安全有效地进行椎间孔镜脊柱微创技术操作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2019年1月—2020年1月我院20名健康体检志愿者，男女各10名；年龄18～50岁，平均年龄（33.62±6.42）岁，所有完成的腰椎MRI影像都是以正常的腰椎MRI影像为表现。

1.2 人体标本

正常成人尸体标本6具，由南通大学解剖教研室提供，男女各3具，年龄42～52岁，排除脊柱畸形、脊柱肿瘤，腰椎手术史。

1.3 影像学检查方法

采用本院SIEMENS Avanto-Dot 1.5T MR扫描设备进行扫描，使用相同高度手术室椎间孔镜手术垫固定体位。所有参与志愿者均先取俯卧位（胸部和骨盆垫高），再取侧卧位（肩部臀部垫高）进行扫描，扫描范围从L3至S1水平。扫描参数：①MRI采用快速自旋回波（TSE）序列，T1WI：TR 410 ms，TE 16 ms；T2WI：TR 2300 ms，TE 90 ms；FS序列：TR 3300 ms，TE 78 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm，FOV 300 mm×300 mm，矩阵0.9 mm×0.9 mm×4.0 mm。

1.4 腰椎间孔三维模型建立与数据测量

将所得MRI图像数据导入三维重建软件中，重建软件生成腰椎间孔的三维模型。使用软件测量MRI腰椎间孔模型的纵径和横径。①腰椎间孔纵径：上位椎体椎弓根下缘中点至下位椎体椎弓根上缘中点的距离；②椎间孔横径：上位椎体的下终板后缘到下位椎体上关节突尖端前缘的距离。

1.5 解剖学测量方法

将尸体标本固定于俯卧位，依次切开腰背部皮肤、筋膜肌肉，显露腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间孔，测量标本椎间孔纵径和横径。取3次测量的平均值作为最终数据。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，测量结果采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对20名健康志愿者俯卧位和侧卧位时L3-S1节段椎间孔进行影像学测量并和对6具尸体L3-S1椎间孔解剖学测量，并将数据进行统计学分析。腰椎L3-S1各节段椎间孔测量结果见表1，据测量腰椎L3-S1各节段椎间孔的纵径和横径逐步降低，俯卧位时影像学截骨和解剖学结果对比无显著差异（P＞0.05），同一节段的左右双侧对比影像学和解剖学结果差异无统计学意义（P＞0.05），影像学测量和解剖学测量同一侧不同节段椎间孔的纵径和横径测量结果对比差异具有统计学意义（P＜0.05），侧卧位凸侧椎间孔影像学测量和俯卧位对照差异有统计学意义（P＜0.05），侧卧位时L5/S1节段椎间孔横径和纵径较俯卧位时增大，测量结果对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。在各节段中L5/S1节段椎间孔纵径、横径数值均为最小，可认为 L5/S1节段椎间孔面积最小，导致神经根在此椎间孔内的活法范围最小，此节段突出的椎间盘容易压迫神经根产生相应的临床症状。此处行经椎间孔入路行椎间孔镜手术置入工作套管时安全范围小，更应防止工作套管挤压神经根导致术后并发症的发生。见表1。

表1 L3-L5节段影像学和解剖学测量结果（±s）

表1 L3-L5节段影像学和解剖学测量结果（±s）

指标 节段 影像学测量（俯卧）左侧（n=20） 右侧（n=20） P t纵径 L3/422.52±1.6422.30±2.12 ＜0.6310.233 L4/520.43 ±1.3720.24±0.73 ＜0.5820.311 L5/S116.67 ±0.9717.12±0.83 ＜0.741 -1.105 P＜0.001 ＜0.001横径 L3/410.25±1.0110.42±0.44 ＜0.681 -0.47 L4/58.84±1.558.12±1.23 ＜0.5541.002 L5/S17.58±1.577.90±1.22 ＜0.712 -0.436 P＜0.001 ＜0.001指标 节段 解剖学测量左侧（n=6） 右侧（n=6） P t纵径 L3/423.92±1.0924.80±1.12 ＜0.6620.324 L4/522.43 ±1.5721.12±1.68 ＜0.8210.412 L5/S118.20 ±1.4717.84±1.53 ＜.07460.987 P＜0.001 ＜0.001横径 L3/411.27±1.0110.82±0.64 ＜0.669 -0.612 L4/510.84±1.6010.88±1.23 ＜0.8141.028 L5/S110.23±1.629.97±1.43 ＜0.756 -0.456 P＜0.001 ＜0.001指标 节段 影像学测量（侧卧）凸侧（n=20） P P'纵径 L3/425.69±1.62 ＜0.621 ＜0.001 L4/524.58 ±1.56 ＜0.583 ＜0.001 L5/S120.20 ±1.52 ＜0.725 ＜0.001 P＜0.001横径 L3/413.27±1.8 ＜0.660 ＜0.001 L4/512.84±1.42 ＜0.783 ＜0.001 L5/S111.23±1.56 ＜0.820 ＜0.001 P＜0.001

3 讨论

Torun等[6]通过对尸体椎间孔解剖测量后发现L3/4椎间孔高度为（19.4± 2.9）mm，宽度为（9.0±1.8）mm，L4/5椎间孔高度为（18.0±2.9）mm，宽度为（7.0±1.9）mm，L5/S1椎间孔高度为（22.6±1.4）mm，宽度为（10.1±1.7）mm。测量结果和本研究的数据有差异，原因可能为本组测量尸体为福尔马林液防腐浸泡的成人脊柱标本，而非新鲜尸体标本，且标本数量少，数据可能出现偏差。也可能所测量尸体人种差异导致测量结果存在差异可能。而在影像学研究方面，有学者[7]通过MRI测量得出在矢状位椎间孔高度和宽度从高到低呈下降趋势，L3/4椎间孔高度平均为（22.1±2.78）mm，L5/S1平均为（19.1±2.90）mm，平均椎间孔高度为（21.1±3.17）mm。数据与本研究测量结果相接近。影像学和解剖学测量数据对照证实了数字化处理测量椎间孔相关数据的可靠性，也表明了解剖测量与影像学测量数值具有一定差异，影像学测量对手术前规划更有指导作用。术前详细的影像学测量可以帮助术者明确椎间孔相关情况，从而帮助术者决定椎间孔镜手术入路或者患者手术体位，可以减少手术创伤，提高手术安全性。

在椎间孔镜技术在国内推广使用过程中，出现两种手术体位，即俯卧位和侧卧位。两种体位孰优孰劣众说纷纭，俯卧位操作者认为该体位符合常规手术操作习惯，镜下环境熟悉。侧卧位操作认为，侧卧位时患者主体感觉可能更轻松，手术更安全。但经皮椎间孔镜手术经椎间孔入路时究竟何种手术体位更好，更有利于操作且减少手术并发症，取决于在不同体位下椎间孔入路置入工作套管对该节段椎间孔对应血管、神经根和硬膜囊损伤的可能性，此问题还是终结到患者处于不同体位下椎间孔大小变化。椎间孔纵径横径大则容易穿刺准确，容易置入工作套管，容易进行椎间孔镜下操作，减少手术创伤和并发症。椎间孔小则穿刺困难，置入工作通道困难，甚至需关节突成形，置入工作通道容易导致神经根以及硬膜囊损伤，手术创伤和并发症可能增加。本研究测量经皮椎间孔镜经椎间孔入路操作时常规手术节段，即L3-S1节段椎间孔进行测量，对侧卧位和俯卧位志愿者腰椎MRI影像学测量对比，侧卧位凸侧对应节段椎间孔较俯卧位有显著差异，侧卧时凸侧椎间孔纵径和横径相对变大，操作范围变大。就椎间孔镜椎间孔入路置入工作通道操作空间而言，侧卧时操作应更安全。学习曲线可能相对平缓[8-9]。本测量发现俯卧位和侧卧位L3/4及L4/5、L5/S1节段椎间孔都可以容纳椎间孔镜工作通道（直径8mm）置入和镜下操作空间，这是椎间孔镜经椎间孔入路进行椎间盘突出症镜下髓核摘除手术安全的前提[10]。但俯卧位时L5/S1节段椎间孔外口相对较小，神经根活动范围小，且穿刺时可能髂骨阻挡导致穿刺受限，椎间孔镜操作空间相对小，椎间孔镜工作通道插入时可能会导致神经根损伤。而侧卧位时L5/S1节段椎间孔外口相对张开，操作空间加大，穿刺和置入工作通道相对容易和安全，可以减少镜下操作神经根损伤以及术后并发症的发生。但由于椎间孔镜系镜下操作，侧卧位镜像关系和俯卧位时不同，对术中操作可能造成影响。所以，俯卧位还是侧卧位手术，应视术者操作习惯选择。