双J管联合坦索罗辛在盆腔肿瘤治疗中预防输尿管副损伤的意义

曾永威，高婉仪，唐照方，廖敏仪，秦福杰，李玉香，崔哲，卢桂尧，林伟广，唐廷勇

盆腔恶性肿瘤中卵巢癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等，容易导致输尿管梗阻。有些腹膜后肿瘤由于在不断浸润性生长，导致腹膜后纤维化，引起输尿管狭窄；输尿管旁肿大淋巴结压迫导致输尿管梗阻；盆腔肿瘤侵犯粘连，导致局部解剖层次不清楚，术中误伤及损伤输尿管的风险明显增加。输尿管损伤处理困难，后果严重，因此如何预防输尿管损伤一直受到临床重视。放疗目前是盆腔肿瘤手术后的常规治疗方法，放疗过程中难免照射盆腔肿瘤周围的正常组织及输尿管，致使输尿管粘黏膜上皮细胞水肿，导致输尿管完全或不完全梗阻，临床上病人可出现腰部酸痛、急性肾绞痛、少尿、无尿及血肌酐进行性升高等症状。本研究探讨双J 管联合坦索罗辛在盆腔肿瘤治疗中预防输尿管副损伤的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年10 月至2019 年9 月佛山市三水区人民医院盆腔肿瘤手术病人404 例，其中直肠癌38 例（病理诊断为腺癌26 例，未分化癌12例，按 Dukes 分期，A 期 18 例，B 期 16 例，C 期 4 例）；宫颈癌85 例［根据国际妇产科联盟（FIGO，1995）修订的标准，ⅠA期19 例、ⅠB期28例、ⅡA期38例，鳞癌72 例、腺癌 13 例］；膀胱癌38 例；卵巢癌12 例；前列腺癌28 例；子宫肌瘤203 例。所有病人经手术和术后病理确诊。404例盆腔肿瘤手术病人分为预置管组120例，男53 例，女67 例，年龄（52.8±5.2）岁，年龄范围为24～81 岁；未置管组 246 例，男 116 例，女 130 例，年龄（55.6±6.1）岁，年龄范围为22～78 岁；单纯口服坦索罗辛组38 例，男20 例，女18 例，年龄（54.8±4.8）岁，年龄范围为26～72 岁。三组性别、年龄比较，均差异无统计学意义（

χ

=0.52，

P=

0.769，

t

=0.83，

P=

0.437）。病人或近亲属对研究方案知晓并签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2 方法

1.2.1

分组 预置管组术前膀胱镜下输尿管逆行插管留置双J 管并保留至术后盆腔放疗结束，联合口服坦索罗辛缓释胶囊；未置管组未预置双J 管；单纯口服坦索罗辛组在盆腔肿瘤手术术后单纯口服坦索罗辛缓释胶囊。

1.2.2

预置管方法 采用腰蛛网膜下腔与硬脊膜外联合阻滞麻醉成功后，膀胱镜直视下经尿道输尿管口放入斑马导丝，在导丝的引导下输尿管逆行插管留置双J管。术后3 个月在内镜下更换双J管，保留至盆腔术后放疗结束。

1.2.3

放疗治疗方法 根据病情需要制定三维适形放疗方案：病人双手上举过头顶，双螺旋CT 薄层连续扫描定位前行真空体模固定，然后将CT相关资料上传到三维适形放疗计划系统，并根据结果设计放疗计划，根据照射范围采用适形挡铅保护，实施放射治疗。每次放疗量200 cGy，放疗周期为1 周5次，放疗总量2 000～3 000 cGy。

1.2.4

药物治疗方法 病人术后口服坦索罗辛胶囊［商品名哈乐，安斯泰来制药（中国）有限公司提供，批号H20000681］，每次0.2 mg，每天1 次。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，采用

χ

检验，

P

＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预置管组与未置管组术中输尿管损伤情况比较

预置管组120 例病人中有2 例术中出现输尿管损伤，输尿管损伤率为1.67%，双J 管留置术后3 个月拔出，输尿管镜探查输尿管修复。未置管组246例病人中有13例术中出现输尿管损伤，输尿管损伤率为5.28%，其中6 例术中行腹腔镜下修补并留置双J管，7例由于肿瘤浸润、严重粘连，行输尿管部分切除术，输尿管膀胱种植，留置输尿管内支架管。两组术中输尿管损伤率比较，差异有统计学意义（

χ

=4.547，

P

=0.033）。

2.2 三组放疗后输尿管狭窄导致肾功能损伤情况比较

预置管组89例术后进行放射治疗，出现输尿管狭窄导致肾功能损伤2 例（2.25%），未置管组162例术后进行放射治疗，出现输尿管狭窄导致肾功能损伤22 例（13.58%），单纯坦索罗辛组38 例术后进行放射治疗，输尿管狭窄导致肾功能损伤6 例（15.79%），置管组与未置管组比较，差异有统计学意义（

χ

=8.532，

P

=0.033），置管组与单纯坦索罗辛组比较，差异有统计学意义（

χ

=6.042，

P

=0.014）。未置管组与单纯坦索罗辛组比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。

3 讨论

盆腔恶性肿瘤中卵巢癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等，容易侵犯输尿管周围组织导致输尿管梗阻。目前，复杂的盆腔肿瘤手术，输尿管损伤的相关报道屡见不鲜，特别在基层医院，发生的可能性较多。输尿管损伤作为盆腔肿瘤手术严重的并发症，一旦发生往往处理起来比较困难，容易导致严重的医疗纠纷。在医源性输尿管损伤中妇科手术约占50%，腔内泌尿外科手术约占30%，直肠癌的手术约占5%～15%。文献报道输尿管损伤最主要发生在输尿管的盆腔段。因此如何预防盆腔肿瘤手术的输尿管损伤，近年来受到学者们的广泛关注。

盆腔肿瘤手术中输尿管损伤绝大多数发生于手术范围涉及盆腔段输尿管走行区的肿瘤。由于输尿管特殊的解剖位置，宫颈癌、直肠癌等盆腔肿瘤的手术往往需要显露和分离输尿管，容易造成输尿管的损伤。而复杂盆腔肿瘤输尿管损伤的风险性更高，主要影响因素有以下方面：（1）肿瘤体积多数较为巨大，视野难以暴露，容易解剖层次不清，增加了输尿管损伤的概率；（2）复发性盆腔肿瘤局部正常解剖结构丧失，输尿管常与周围组织粘连、包裹，探查和分离过程容易导致输尿管损伤；（3）肿瘤的挤压致输尿管解剖位置的异常，或侵及输尿管周围组织导致术中误伤输尿管可能性增大；（4）复杂及难度高的盆腔肿瘤手术术野容易渗血，止血过程易造成输尿管误扎、误伤的可能。本研究通过术前留置双J 管，对预防和减少输尿管的损伤有一定作用。首先，为了较为容易辨认输尿管，术者可以通过术前留置的双J 管置入的管体，便于定位输尿管。另外，术者输尿管内支架管可作为标记，便于将输尿管解剖游离，减少了输尿管的误伤的风险性。术者可以及时发现输尿管在术中的损伤并及时进行修补，减少术后尿瘘等并发症的发生。国内已经有研究报道利用双“J”管预防输尿管损伤。本研究置管组120 例病人术中未出现输尿管切断及误扎，2 例输尿管损伤是分离粘连引起的，及时发现并修补，本组病人术后未出现输尿管瘘。此外，通过术前留置双J 管对提高复杂盆腔肿瘤手术的效率，缩短手术时间有一定作用。国内研究提示微创手术方式对老年结直肠癌病人炎性因子、T 淋巴细胞亚群的影响较小，手术的创伤会使机体产生强烈的应激反应，而应激反应可导致病人的免疫功能发生改变，微创手术方式对机体应激反应、创面创伤较小，术后发生粘连程度下降。有研究显示直肠全系膜切除术（TME）和保留盆腔自主神经（PANP）两种手术方式的应用，可使男性病人在不降低生存率并使局部复发率维持在较低水平的同时显著的降低了男性直肠癌病人术后排尿功能障碍的发生。国内学者通过探查腹腔镜宫颈癌根治术与开腹宫颈癌根治术对早期宫颈癌病人术后性生活质量的影响研究结果显示：腹腔镜组与开腹组相比，腹腔镜组术后尿潴留、淋巴囊肿、输尿管损伤等并发症发生率更低的结果是一致的。本研究预置管组病人术中创伤较小，术后导致输尿管狭窄的并发症较其他组别减少的结果与上述研究中微创手术并发症发生概率较低的提示结果有一定类似。

盆腔肿瘤以放疗作为盆腔肿瘤术后的重要辅助手段，盆腔器官对放射线耐受性不得不限制了放疗的放射剂量。如果放疗后所出现的输尿管梗阻导致肾积水，病人身体条件难以采取进一步的肿瘤治疗措施。双侧输尿管梗阻导致肾功衰竭的病人病情更容易进一步恶化、死亡。通过本组病例的总结可以看出，放疗后近期所出现的输尿管梗阻，原因是放疗后输尿管周围结缔组织增生、侵犯输尿管壁的肿瘤组织放疗后坏死引起纤维化和瘢痕，放疗对输尿管的直接损伤均可引起输尿管弹性渐进性受损.蠕动功能衰退导致输送尿液的功能渐进性受到影响，导致输尿管梗阻加重。我们认为，盆腔肿瘤放射治疗前留置双J 管，起到重要的对输尿管支撑的作用，可减少放疗后癌细胞水肿、坏死纤维化，导致输尿管完全或不完全梗阻的严重并发症，为输尿管放疗后恢复争取了时间和支撑条件。本研究中放疗预置管组有89例术后进行放疗治疗，输尿管狭窄导致肾功能损伤2 例，发生输尿管狭窄并发症后，再次及时成功留置双J 管，肾功能恢复良好。因此病人放疗后应定期进行B 超、泌尿系CT造影等相关检查，及时发现输尿管梗阻导致肾积水，需尽早手术介入，解除输尿管梗阻，保护肾功能，提高病人的生存质量及生存率。

α 受体主要存在于输尿管平滑肌、膀胱平滑肌、前列腺基质平滑肌、前列腺包膜和尿道黏膜平滑肌中的交感神经突触后膜上。应用α受体阻滞剂能松弛输尿管、前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状。坦索罗辛为高选择性α1A 受体阻滞剂，输尿管、前列腺尿道平滑肌存在的受体主要为α1A受体，α1B 受体主要存在于血管平滑肌。故使用α 1A受体阻滞剂更有针对性，减少了直立性低血压等副作用。坦索罗辛可通过阻断人类膀胱上的α1A受体，使逼尿肌的过度活动降低。由于抑制了逼尿肌中α1A 受体，减少了逼尿肌的不稳定性，从而逐渐恢复膀胱对尿液的储存正常；通过阻断尿道的α 1A 受体，使紧张的膀胱颈和前列腺平滑肌松弛，减少了功能性尿路梗阻，可以改善排空、改善膀胱充盘症状，从而缓解下尿路刺激症状，并解除尿道痉挛，降低尿道内压力，从而减少以至消除尿液反流。双“J”管长期留置引起的相关并发症，留置双J 管为有创操作，可能出现血尿、尿路感染、输尿管穿孔等不良反应及并发症。因此术后、放疗后病人联合应用坦索罗辛缓释胶囊，有主动扩张输尿管平滑肌的效果，对减少输尿管狭窄发生有一定效果。

因此，术前预置双J 管联合坦索罗辛缓释胶囊利于术中输尿管的辨认，防止输尿管意外损伤，减少术后输尿管狭窄，放疗后输尿管狭窄有一定积极作用，对于基层医疗单位和经验不足的医师来说，有临床应用价值，联合口服坦索罗辛缓释胶囊可减少置管的尿路刺激症状。此方法对盆腔肿瘤治疗中减少输尿管副损伤有一定作用，值得临床推广。