血尿一定是泌尿系统肿瘤引起的吗？

石泓哲

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科，北京100021

血尿是指尿液中带血的特定情况。血尿可以是肉眼可见的（肉眼血尿）或仅在显微镜下可见的（镜下血尿）。文献报道的无症状血尿发生率为1.7%～31.1%；一般临床工作中，血尿的发生率通常为4%～5%。甜菜类食物、一些带颜色的药物、部分月经出血或胃肠系统出血也可能混入尿液，使尿色变红。发生肌红蛋白尿（横纹肌溶解症）或血红蛋白尿（溶血）时，尿液也可以呈红色或黑色。确诊血尿需要通过尿沉渣中红细胞的定性和定量的镜下检查证实。每升尿液含1 ml血液或显微镜下每个高倍视野＞50个红细胞就可以发生肉眼可见的血尿。肉眼血尿的颜色与出血量相关：鲜红色、粉红色至番茄酱色的血尿一般是新鲜动脉出血，暗红色至红葡萄酒色的血尿一般是静脉出血，深棕色至黑色的血尿中的血来源于泌尿系统陈旧血块的溶解。

若显微镜下每个高倍视野中≥3个红细胞一般就可以诊断为镜下血尿。由于缺乏高质量的临床证据，目前，各个临床指南对血尿特别是无症状的镜下血尿，没有一致的诊断和治疗建议。镜下发现的红细胞中畸形细胞的百分比有助于鉴别镜下血尿是否来源于肾小球。红细胞铸型、大量形态异常的红细胞或存在超过5%的棘细胞，均表明存在肾小球血尿，这种情况下需要转诊至肾脏内科。镜下血尿通常是良性的，肉眼血尿中存在一定比例的泌尿系统恶性肿瘤，建议对所有肉眼血尿的患者进行泌尿外科会诊。

肉眼血尿最常见的原因是下尿路感染，尤其是来自于膀胱的感染导致的血尿最为常见，其次需要考虑的原因是泌尿系统结石。老年患者中，泌尿系统肿瘤或良性的前列腺增生也可以导致血尿，其他因素还包括过度运动、使用阿司匹林或华法林等口服抗凝药物等。病史和体检中有症状的肉眼血尿伴腰痛或肾绞痛是泌尿系结石的典型表现，但无痛肉眼血尿可能与泌尿系统肿瘤有关。约10%的血尿是由泌尿系统肿瘤引起的，在引起血尿的泌尿系统肿瘤中，70%～90%是膀胱癌，10%～30%是肾癌、肾盂输尿管癌或前列腺癌。肉眼血尿、男性、＞60岁、吸烟和接触化学制品是泌尿系统肿瘤的危险因素。对所有年龄≥35岁且无明显良性病因的血尿患者均需进行全面的检查和评估。吸烟是泌尿系统恶性肿瘤，特别是尿路上皮癌发生的首要危险因素。吸烟会使患膀胱癌的风险至少增加3倍，男性50%～66%的膀胱癌与吸烟有关，女性25%的膀胱癌与吸烟有关。大量接触染料、橡胶、纺织品、油漆、皮革和化学品的人群膀胱癌的患病风险也会增加。

对引起血尿的泌尿系统肿瘤的检查需要采用影像学技术。从检查的敏感性来看，首选的方法是CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）或磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）。但是从成本-效果分析来看，通过询问病史、体格检查、实验室检查以及泌尿系统超声检查就可以做出初步判断。如果在基础检查中发现危险因素或异常，则进一步进行尿道膀胱镜检查和尿细胞学检查，如果基础检查和尿道膀胱镜检查均未能排除肿瘤诊断，需要进行进一步包括CT和MRI的泌尿系统影像学检查。

严重血尿患者的一个常见并发症是血块引起的急性尿潴留，血尿引起的尿潴留患者需要用三腔导尿管进行膀胱引流和冲洗，可以排空膀胱尿液，使尿液的排出不再被膀胱中的血凝块阻碍。严重血尿需要急诊入院的情况主要包括：生命体征不稳定、肾功能不全甚至恶化、肾功能衰竭、贫血、凝血相关疾病、严重出血伴血栓形成和难以控制的疼痛。

若发生血尿后经过详细检查没有发现引起血尿的病因也不能掉以轻心，需要定期门诊继续随访3年。