放疗对宫颈癌患者性生活质量的影响及处理研究进展△

罗然，李贤富，陈俊安，刘文君

川北医学院附属医院放疗科，医学影像四川省重点实验室，四川省肿瘤学重点学科，四川 南充 637000

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，也是女性恶性肿瘤死亡的第二大常见原因。体外照射加近距离放疗的模式一直作为宫颈癌根治性放疗的标准模式。近年来，随着放疗技术的进步，宫颈癌治疗效果提高，患者生存期得到延长，病死率也显著降低。世界卫生组织2018年统计结果显示，宫颈癌死亡人数占所有肿瘤死亡人数的比例在2008—2018年的10年间从8.2%下降到7.5%。因此，宫颈癌患者生活质量越来越引起人们的关注，尤其社会进步、人们对生活质量要求日益提高使得许多患者对放疗后性生活质量也更加重视，作为肿瘤放疗科医师应该密切关注宫颈癌患者放疗后的性生活状况。Wang等调查中国120名肿瘤放射学家对接受放疗的宫颈癌患者提出性问题咨询的态度，发现只有39.2%的肿瘤放射学家对宫颈癌放疗患者的性生活提供了建议及指导。接受过性问题咨询的肿瘤放射学家中88.1%的人认为应该处理患者的性生活问题；未接受过性问题咨询的专家中，68.4%的人同样认为应该处理患者性生活问题。而这些专家中只有5名（4.2%）接受过如何处理宫颈癌患者放疗后性生活问题的专业培训。可以看出肿瘤放射学家大多愿意处理宫颈癌患者的性生活问题，但是缺乏相关的专业知识。医务人员对宫颈癌患者性生活质量的关注还不够，并且目前没有十分有效改善患者性功能障碍的治疗手段。本文将综述放疗对宫颈癌患者性生活质量的影响及处理方式。

1 宫颈癌放疗对阴道、卵巢等组织器官的影响

在宫颈癌的治疗中，无论是外照射还是近距离照射治疗，阴道由于邻近高剂量区而受到较高的剂量，易有放射性损伤，并且有些局部晚期宫颈癌患者，肿瘤直接侵犯阴道，放疗时阴道受到的剂量更高。Kirchheiner等的研究发现，直肠阴道参考点（阴道后壁背侧5 mm处）受照剂量分别为55、65、75、85、95 Gy时，放射性阴道损伤（≥2级）的发生率分别为16%、20%、27%、34%、43%。张恺铄等的研究也发现，当近距离放疗A点剂量≤24 Gy以及＞24 Gy时，患者发生放射性阴道损伤的概率分别为81.9%和94.5%。卵巢靠近宫颈，其最大耐受剂量（toxic dose，TD）50/5为625～1200 cGy，所以宫颈癌根治性放疗中，卵巢也易受到放射损伤。李芳琴等研究放疗对宫颈癌患者卵巢功能的影响，发现放疗后患者雌二醇水平降低，黄体生成素及卵泡刺激素水平均升高，三维适形放疗组患者卵巢功能减退率为22.9%，低于常规治疗组的53.8%，并且生活质量高于常规治疗组，差异均有统计学意义。由此可以看出，放射性阴道、卵巢损伤与宫颈癌放疗方式密切相关。

阴道和外阴上皮细胞的快速更新使它们对放疗的反应非常敏感，盆腔放疗后，急性放射不良反应包括阴道红斑、湿性脱皮和融合性黏膜炎。黏膜可表现为严重充血和黏膜下出血。这些不良反应通常在放疗后2～3个月内消失。然而，有些患者阴道局部血管会逐渐受损，引起组织缺氧，可能导致上皮脱落、溃疡形成和坏死。随着时间变化，阴道壁逐渐变薄、粘连、萎缩和纤维化，往往会引起阴道弹性下降、变窄、缩短，最终导致阴道狭窄。这些放射性阴道损伤会影响患者的性生活质量。放疗引起的阴道损伤常常被忽视，因此，放疗科医师应该关注宫颈癌患者放疗后的阴道损伤并及时干预处理，进而减少由其引起的性功能障碍。

2 宫颈癌放疗对性功能的影响情况

宫颈癌放疗后的放射性阴道损伤是渐进性的，在潜伏期后可能出现症状，表现为阴道干燥、疼痛、溃疡、出血、黏膜萎缩以及阴道闭锁等症状，进一步影响患者的性生活质量。甄宏楠等的研究中宫颈癌放疗患者性功能障碍发生率为98.5%。研究表明，宫颈癌患者放疗后，尤其是接受了近距离放疗后，性交困难、性高潮强度降低、性交痛发生率比健康女性分别高15.98%、13.91%、26.92%，表明宫颈癌患者较健康女性明显存在更多的性功能障碍。

3 宫颈癌患者放疗后性功能障碍的治疗方式

3.1 科普、心理咨询及教育

宫颈癌患者放疗后性咨询是帮助患者解决性功能障碍问题的有效干预措施。很多宫颈癌患者及其性伴侣害怕进行性生活的原因是认为性生活会导致肿瘤复发、传染。冯茜茜等的研究发现通过对宫颈癌根治性放疗患者及其性伴侣进行性健康知识宣教和性生活指导，可以增加他们对性生活的接受度，提高性生活满意度，从而改善生活质量。此外，研究显示，放松训练和正念疗法可以帮助宫颈癌患者改善性功能，简单的正念认知行为干预已被证明可有效改善妇科肿瘤患者的性功能。因此，肿瘤科医师在帮助宫颈癌患者治疗肿瘤的时候，也应该重视患者的生活质量，尤其是容易忽视的性生活质量，可以适当对患者及其性伴侣进行性健康教育及指导。

3.2 局部药物治疗

3.2.1 重组人干扰素 α- 2 b重组人干扰素α-2b是一种功能活性蛋白，主要由淋巴细胞、单核细胞产生，具有广谱的抗病毒、调节机体免疫与抑制增殖的多种生理作用。吴发伟等研究宫颈癌术后患者放疗后性生活质量，发现局部使用重组人干扰素α-2b的患者恢复性生活的时间（120.5±14.6）d、性唤起时间（25.5±4.0）min均明显早于未使用组的（230.6±35.7）d及（46.6±8.9）min；且焦虑及抑郁评分均低于未使用组。说明使用重组人干扰素α-2b可提高患者性生活质量，同时还能缓解患者不良心理状态，提高其免疫力。研究发现，使用重组人干扰素α-2b，能有效提高阴道乳酸杆菌数量，同时调节体内雌二醇与孕酮的水平，可使宫颈分泌物减少，改善阴道内环境及清洁度，还能促进局部再生与修复，从而改善患者性生活质量。

3.2.2 雌激素激动剂/拮抗剂 宫颈癌放疗会引起患者卵巢功能受损，这会降低雌激素的分泌，致使阴道萎缩，黏液分泌减少，阴道干燥，甚至粘连。奥培米芬（Ospemifene）是一种雌激素激动剂/拮抗剂，对阴道上皮具有激动作用，并且具有子宫内膜和乳房安全性特征。该药适用于治疗中度至重度性交痛、由绝经引起的外阴和阴道萎缩症。De Rosa等发现使用奥培米芬能有效减少宫颈癌患者的阴道萎缩症状，使得宫颈癌患者阴道功能评分明显增加。但需要其他研究来确定是否对接受放疗的患者有效。

3.3 物理治疗

3.3.1 阴道冲洗 在宫颈癌放疗过程中，阴道冲洗一直应用于放射性阴道损伤的控制及治疗，阴道冲洗是为了减少放疗后阴道感染的发生。赵良对55例放射性阴道炎患者使用纳米银凝胶联合乳酸菌阴道胶囊治疗的总有效率达90.9%，明显优于使用安尔碘及保妇康栓治疗的患者（72.72%），发现其可有效改善宫颈癌患者临床症状，并能提高治疗总有效率，值得临床使用并推广。王庶红和滕艳对88例放射性阴道炎患者使用三乙醇胺乳膏进行灌注治疗，总有效率优于使用双氧水治疗的对照组患者（90.91%

vs

70.45%）。由此可见，临床上可使用三乙醇胺乳膏减轻放射性阴道损伤。而陈华和赵宏伟的研究结果发现放疗前分别使用苯扎溴铵（15.0%）、双氧水（13.3%）进行阴道冲洗，两组患者阴道放射性损伤发生率比较，差异无统计学意义；但发现使用双氧水冲洗阴道能缩短宫颈局部肿瘤消退时间。也有研究发现在宫颈癌放疗期间使用妇科臭氧治疗仪进行阴道冲洗，不仅能减少阴道继发感染，还能降低患者的不适感，缩短冲洗时间。陈君君的研究中使用双氧水及妇科臭氧雾化治疗仪进行阴道冲洗的有效率为93.75%。可见，在宫颈癌患者放疗前或放疗期间使用双氧水、三乙醇胺乳膏灌注、纳米银凝胶、妇科臭氧雾化治疗等方法进行阴道冲洗，能够改善宫颈癌患者放射性不良反应，并可能提高放疗疗效。

3.3.2 阴道扩张器使用 宫颈癌患者放疗晚期不良反应可能会导致患者阴道变窄或缩短，失去弹性，从而影响患者性功能。有研究表明，使用阴道扩张器可以防止阴道缩小。Cerentini等进行的一项随机双盲试验发现，使用阴道扩张器的患者放疗后3个月较放疗前阴道干燥的发生率提高了5.8%，而未使用阴道扩张器患者提高了22.2%，表明使用阴道扩张器能降低宫颈癌患者放疗后阴道干燥的发生率，同时该研究还发现便秘、压力性尿失禁的发生率也显著降低。在Velaskar Shruti等的研究中，阴道长度（放疗结束6～10周后平均6 cm）随着阴道扩张器的使用而增加（阴道扩张治疗4个月后平均9 cm）。Sacomori和Cardoso的研究也发现，每周至少使用2～3次阴道扩张器（从放疗结束后2周开始），患者的阴道长度逐渐增加。阴道扩张器联合盆底肌锻炼对预防宫颈癌放疗患者阴道狭窄是有效的，并且可以通过增加性欲和兴奋，促进性高潮和提高性满意度，有效改善女性的性功能。然而，Miles和Johnson发现使用阴道扩张器并没有显著改变阴道长度。目前没有前瞻性研究证明何时开始使用阴道扩张器以及持续使用多长时间能预防阴道狭窄。有指南建议在盆腔放疗后9～12个月内使用阴道扩张器，而有的则建议使用5年甚至5年以上。加拿大一项护理指南建议至少持续使用1年，而针对美国肿瘤放射学家的一项调查显示，超过70%的专家建议持续使用时间超过1年。其实，最重要的是要让宫颈癌患者意识到其在使用阴道扩张器时可能遇到的情绪和心理障碍，以及这些障碍的可能解决办法，以提高对治疗的依从性，从而坚持使用阴道扩张器，最终获益。

3.3.3 阴道激光治疗 阴道激光疗法已被用于治疗健康绝经后妇女更年期泌尿生殖系统综合征，包括阴道干燥、烧灼感、刺痛及性功能障碍等下生殖道症状，以及尿频、排尿困难、尿路感染等泌尿道症状。Athanasiou等正在进行的一项随机双盲试验，研究目的是使用阴道激光疗法治疗放疗后妇科肿瘤患者的性功能障碍及放射性膀胱炎。其结果正在研究中。

4 小结

随着恶性肿瘤放疗技术的不断发展，宫颈癌患者的生存期逐渐延长，其生活质量也越来越受到重视。其中，患者的性生活也不断受到关注。宫颈癌患者放疗后普遍存在着性生活质量下降的问题。究其原因，包括心理和生理两方面因素。所以，为了预防及治疗宫颈癌患者放疗后性生活质量下降，首先应对患者及伴侣进行科普、教育，其次是采用物理、药物等局部或全身治疗。如放疗期间可采用阴道冲洗，放疗结束后可适当使用阴道扩张器，放疗期间及放疗结束后均可采用局部药物治疗，如重组人干扰素α-2b，酌情可考虑全身治疗。目前的治疗手段能改善宫颈癌患者的一些症状，但没有哪一种方法能特别有效地解决这一问题。期望放疗技术的发展能减少并发症的发生，同时医师也应该接受广泛的教育，了解各种可用的治疗方案，对患者进行必要的性生活指导、心理支持及辅助治疗，以帮助患者恢复健康人的工作与生活，从而提高宫颈癌患者的整体生活质量。