自拟骨蚀方联合粗通道髓芯减压植骨腓骨支撑术治疗早期痰瘀阻络型股骨头坏死临床观察

孙斌

（广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

股骨头坏死是好发于中青年的骨科常见难治性疾病，在我国的发病率约为0.725%，已成为我国公共卫生事业亟待解决的一项难题［1］。对于很多中青年股骨头坏死患者而言，由于术后可能面临关节感染、假体松动等手术并发症及假体磨损导致的翻修手术问题，因此人工髋关节假体使用寿命有限，一次髋关节置换术不能维持患者一生［2］，而且此类患者易出现焦虑、抑郁等心理问题［3］，严重影响患者的身心健康，因此股骨头坏死的保髋问题给骨科医生带来了巨大挑战［4］。在股骨头坏死早期为预防或纠正股骨头塌陷、彻底修复坏死而采取合适的保髋方式非常重要［5］。笔者采用自拟骨蚀方联合粗通道髓芯减压植骨异体腓骨支撑术治疗早期痰瘀阻络型股骨头坏死32例，获满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2020年3月在广西中医药大学第一附属医院就诊的早期痰瘀阻络型股骨头坏死患者32例（33髋）作为研究对象，采取随机数字表法将其分成对照组和观察组。治疗组16例，男8例，女8例；年龄26～54（37.56±9.85）岁，病程4～9（6.43±2.03）个月；对照组16例，男9例，女7例，年龄24～55（38.62±8.10）岁，病程4～9（6.43±1.71）个月。致病相关因素：激素性相关型18例（18髋，对照组9髋，观察组9髋），酒精相关型10例（11髋，对照组5髋，观察组6髋），其他4例（4髋，对照组及观察组各2髋）。参照《国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期》［6］：ARCOⅠ型18例19髋（对照组9例9髋，观察组9例10髋），Ⅱ型14例14髋（对照组及观察组均7例7髋）。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准（1）所有患者诊断均符合《股骨头坏死临床诊疗规范（2015年版）》［7］中关于早期股骨头缺血性坏死的诊断标准并经放射科医师和临床医师共同确诊为股骨头坏死，符合ARCO骨坏死分期Ⅰ期、Ⅱ期分期标准。（2）符合股骨头坏死的三期四型辨证思路辨证分型［8］中的早期痰瘀阻络型辨证分型标准。主症：①髋部疼痛，或者有静息痛；②关节沉重感。次症：①胸脘满闷；②形体肥胖；③舌胖大苔白腻，或舌紫暗或有瘀斑；④脉弦涩（滑），或脉沉涩（滑）。具备主症2项与次症1项，或主症1项与次症2项，即可判定为本证。（3）年龄18～65周岁，男女不限。（4）患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①非早期痰瘀阻络型股骨头坏死者；②合并基础疾病较多或不能耐受手术者；③正参加其他临床研究或对本研究造成一定影响者；④依从性差，临床资料或随访资料不完整者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组采用粗通道髓芯减压植骨腓骨支撑术治疗。麻醉生效后，患者取平卧位，右侧臀部垫薄枕稍加抬高，常规消毒铺巾，贴术口保护膜。取患髋部外侧切口，长约3 cm，逐层分离，纵形切开股外侧肌，显露股骨大粗隆外下方，X线透视定位下，于股骨粗隆下方2 cm处，沿股骨颈正中向股骨头病灶钻入导针，并开一直径约1 cm大小的骨道，扩髓至坏死区，用铰刀及弧形刮匙清除股骨头内前外侧坏死区死骨及肉芽组织，达软骨下，彻底清除坏死骨碎屑后，用生理盐水反复冲洗病灶。将庆大霉素1支加入500 ml生理盐水中，放入同种异体骨小块和异体腓骨条浸泡约30 min，将处理后的异体骨小块植入股骨头坏死区，打压充实，正蛙位透视满意后，将修整后异体腓骨条置入骨隧道外侧予支撑，正蛙位透视满意后，冲洗术野，分层缝合术口，包扎伤口。术后给予患者常规护理和髋关节功能锻炼。3个月为1个疗程。

1.4.2 观察组采用粗通道髓芯减压植骨腓骨支撑术联合自拟骨蚀方治疗，手术治疗方法同对照组。术后第2 d给予患者自拟骨蚀方（由广西中医药大学第一附属医院中药房提供）口服。方药组成：骨碎补15 g，姜黄10 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，红参6 g，化橘红10 g，三七5 g，水蛭3 g，䗪虫10 g。每天1剂，水煎取汁，饭后服用，2次/天，3个月为1个疗程。

两组患者治疗1个疗程后观察疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 髋关节功能评分采用Harris髋关节功能自测评分（Harris评分）［9］对髋关节功能、疼痛、畸形及活动范围的情况进行评估，总分100分，得分越高代表髋关节功能越强。

1.5.2 髋关节疼痛评分采用疼痛数字评分法（NRS评分）进行评估，总分10分，得分越高代表疼痛越显著［10］。

1.6 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》［11］拟定。治愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复，X线片提示股骨头塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。好转：症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩1 cm左右，X线片提示股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象有改善。无效：症状无改善，X线片征象无改变。

1.7 统计学处理采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后Harris、NRS评分比较两组治疗后Harris、NRS评分均较治疗前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后治疗组Harris评分明显高于对照组（P<0.05），而治疗组NRS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后Harris、NRS评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后Harris、NRS评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

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3 讨论

临床上治疗股骨头坏死的保髋术式较多，如髓芯减压术、骨移植术、截骨术、钽棒植入术、骨髓间充质干细胞植入术等，目的都是为了能够尽早地缓解疼痛症状，并通过早期改善股骨头血供，从而促进骨再生，进而延缓或阻止股骨头坏死进程，保髋术为年轻股骨头坏死患者的首选治疗方式。多数学者认为运用粗通道髓芯减压联合同种异体骨植入术治疗早期股骨头坏死患者具有改善骨坏死区骨密度的作用［12-14］，早期临床疗效显著。

股骨头坏死属中医“骨蚀”范畴，是由于肝肾亏虚、正虚邪侵、气滞血瘀等病因病机而导致以髋部疼痛为主要症状的疾病，现代研究也表明“痰”“瘀”均是股骨头坏死的高危致病因素［15］，痰瘀阻络型股骨头坏死多见于早期股骨头坏死［16］，因此，笔者在治疗早期痰瘀阻络型股骨头坏死患者时遵循“活血补肾、祛痰化瘀”的治则，使用自拟骨蚀方治疗。方中骨碎补、杜仲补肾强骨；红参补气益血，淫羊藿、化橘红温阳除湿化痰，姜黄、三七、水蛭、䗪虫活血化瘀通络。诸药配伍，共达活血补肾、祛痰化瘀的功效。现代药理学研究表明，淫羊藿、骨碎补、杜仲可通过上调或介导BMP-Smads、Wnt/β-catenin、OPG/RANKL/RANK等信号通路中BMP-2、Smad1/5/8、Wnt3a、β-catenin、OPG及OPG/RANKL等关键蛋白及基因的表达，从而促进成骨细胞的形成，抑制破骨细胞的骨吸收［17］。骨碎补中含有的骨碎补总黄酮（TFRD）可通过血小板衍生生长因子BB（PDGF-BB）/血小板衍生生长因子BB受体（PDGFR-β）促进H型血管形成，从而增强牵张成骨过程中的血管-成骨偶联作用［18］；临床体质类型研究表明，痰湿体质是代谢性疾病主要的体质类型［19］，而痰湿体质与血糖、血脂水平有正相关性［20］，方中化橘红的提取物粗多糖、酸性多糖、中性多糖、碱性多糖、黄酮、柚皮苷、柚皮素具有显著的降糖降脂效果［21］，进一步去除痰湿之邪。三七中含有的三七总皂苷、三七素、三七多糖等多种化合物具有促进造血细胞增殖、抑制血小板聚集、抑制组织水肿及炎症渗出、镇痛等多种作用［22］。黄镇林［23］等通过体外试验证实土鳖虫中含有的土鳖虫多肽具有活血化瘀的作用。

本研究表明，给予早期痰瘀阻络型股骨头坏死患者微创打压植骨腓骨支撑术后服用自拟骨蚀方能有效地减轻疼痛症状、改善髋关节功能、修复坏死组织，疗效显著，值得临床推广。