加味白头翁汤联合常规西药治疗急性缺血性肠病临床观察

王红妹吴元祥张飞刘沈林

（1.南京中医药大学附属如皋市中医院，江苏如皋226500；2.江苏省中医院，江苏南京210001）

缺血性肠病是指因各种原因引起肠道血供不足，导致肠壁局部组织缺血性损害，从而出现相应的临床表现的独立性肠道血管疾病［1］，老年人、女性、近期手术史、有心血管基础疾病、习惯性便秘为本病高危因素［2］。急性缺血性肠病（ischemia bowel disease，ICBD）分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和缺血性结肠炎［3］。本病病变部位可累及全消化道，由于其无特异性的临床症状以及体征，所以误诊率高，急性发作者可病情迅速进展为腹膜炎、中毒性结肠炎及肠道坏疽等，甚至会诱发多器官功能衰竭，预后差［2］。随着我国人口老龄化趋势的加剧，心、脑血管病发病率的上升，缺血性肠病的发病率日益增加。如皋市中医院脾胃病科作为南通市重点专科，多年致力于中西医结合治疗缺血性肠病的临床研究，采用加味白头翁汤联合常规西药治疗急性ICBD，临床效果颇佳，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取如皋市中医院2018年3月至2021年3月收治的急性缺血性肠病患者108例作为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组、对照组，每组54例。治疗组女40例，男14例，年龄45～96（67.19±13.91）岁；基础病：高血压病26例，糖尿病10例，心房颤动6例，恶性肿瘤史4例，腹部手术史3例。对照组女42例，男12例，年龄45～85（63.44±12.41）岁。基础病：高血压病24例，糖尿病12例，心房颤动5例，恶性肿瘤史3例，腹部手术史5例。两组患者性别、年龄、基础病等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者自愿签订知情同意书，本研究通过如皋市中医院伦理委员会审核并批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准［4-7］①临床表现为突然发作的剧烈腹痛、腹泻、泄黏液血便，伴或不伴发热、恶心、呕吐、里急后重等症状；②发病以来未使用过抗生素，粪常规检查未发现细菌感染；③发病48～72 h内结肠镜检查表现如下：病变黏膜与正常黏膜分界清楚，可见病变黏膜呈鲜红色或者紫红色的充血水肿糜烂及黏膜下出血，部分患者可见黏膜坏死脱落，有沿肠系膜侧分布的不规则溃疡形成或肠腔狭窄；④病理提示符合缺血性肠病。具备上述诊断标准中的①②及③④中的任一条，即可纳入观察病例。

1.2.2 中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］及《中医内科学》［9］，辨证为肠道湿热型，主症：①腹痛，②腹泻，③便血；次症：发热，恶心欲呕，腹胀满，里急后重，肛门灼热，溲赤。舌质淡胖、暗或边有齿痕或有斑点、瘀斑，苔薄腻或黄腻，脉滑数或濡数。具备中医辨证标准中主症的①②③或①③加次症中的2项，兼见舌脉便可诊断。

1.3 纳入标准①45岁以上的女性或50岁以上的男性；②符合上述西医诊断标准和中医辨证分型标准；③能坚持完成1个疗程治疗。

1.4 排除标准①有严重的心、肝、肾功能障碍者，有严重的原发性心脑血管疾患或其他影响患者生存的危重疾病者；②确诊有肠道肿瘤、肠道血管瘤出血、炎症性肠病的患者；③对药物治疗无反应，表现为持续感染、有腹膜刺激征需要手术治疗的患者；④对本研究药物成分过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组静脉补液维持水、电解质平衡及营养支持治疗、调节肠道运动功能（马来酸曲美布汀缓释片，每次0.3 g，每天2次，信合援生制药股份有限公司生产），调节肠道菌群（双岐杆菌三联活菌胶囊，每次3粒，每天2次，上海上药信谊药厂有限公司生产）等，存在炎症表现时予以抗炎治疗（乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，每次0.25 g，每天2次，静脉滴注，四川太平洋药业有限责任公司生产）；积极治疗原发病。

2.2 治疗组在对照组的基础上加用加味白头翁汤治疗。方药组成：白头翁15 g，黄柏12 g，黄连6 g，秦皮12 g，当归12 g，白芍15 g，三七12 g，炙甘草6 g。上述中药为中药配方颗粒，由江阴天江制药厂生产，口服，每日1剂，分2次服用。

两组疗程均为14 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则》［8］对两组患者治疗前后的中医证候进行评分，将症状分为轻，中，重3个等级，观察患者治疗后主要症状由中重度转为无症状所需天数。

3.1.2 肠镜表现采用肠镜（型号：奥林巴斯CFH260AI）观察患者结肠病变。两组患者均在入院48 h内完成肠镜及病理检查，疗程结束后复查肠镜。观察肠镜下病变部位表现。

3.1.3 中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、白蛋白（ALB）、D-二聚体（D-D）NLR、ALB、D-D均在如皋市中医院检验科检测。正常范围：中性粒细胞数（2~7）×109/L，淋巴细胞数（0.8~4）×109/L，ALB 35～53 g/L，D-D 0～0.8 mg/L。

3.2 疗效评定标准参照文献［10］拟定。临床治愈：临床症状及体征消失，实验室指标正常，肠镜复查黏膜正常；有效：临床症状及体征基本消失，实验室指标基本正常，结肠镜检查结肠黏膜充血、水肿消失，糜烂或溃疡面缩小；无效：经治疗后临床症状及体征、实验室指标、肠镜及病理检查无改善，或需转外科治疗。

3.3 统计学处理数据使用SPSS 26.0统计软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）描述，釆用独立样本t检验；计数资料以频数及百分数描述，釆用χ2检验；检验水准α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较治疗组总有效率为96.3%，对照组总有效率为88.9%，两组临床疗效比较，治疗组优于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

3.4.2 两组治疗前后NLR、ALB、D-D水平比较两组治疗前NLR、ALB、D-D比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后均较治疗前有统计学意义（P<0.05）；且治疗后治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组NLR、ALB、D-D水平比较 （±s）

表2 两组NLR、ALB、D-D水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

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3.4.3 两组治疗后中医主症改善时间比较治疗组腹痛、腹泻缓解时间及止血时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组主症改善时间比较 （d，±s）

表3 两组主症改善时间比较 （d，±s）

注：与对照组比较，①P<0.05

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3.4.4 不良反应两组患者在治疗期间对血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等指标进行观察，均未出现与用药相关的不良反应。

4 讨论

缺血性肠病是由于各种原因引起的肠壁血流灌注不足而导致肠缺血损坏的一种综合征，有资料报道，ICBD占急性下消化道出血疾病住院率的15%［11］，发病率为16.3/10万人年，死亡率为4%～12%，2年复发率为3～5%，5年复发率为7.5%～10%［12］。本病临床上大多表现为突然发作性的腹部绞痛、鲜血便，和（或）腹胀、腹泻、便秘，发热。诊断主要依据的实验室检查，包括结肠镜检查加上黏膜活检病理、血管造影、钡剂灌肠、超声及CT等。但直至目前，该病在临床上仍无特异性的诊断方法。因缺乏特异性，且差异性大，误诊率高。因此常常容易被误诊而贻误最佳治疗时机，进而病情迅速进展，甚至死亡。

中性粒细胞与淋巴细胞比值近年来常被用于反映机体炎症状态，因为在炎症状态下中性粒细胞计数增加，而淋巴细胞减少，导致NLR升高，研究认为NLR水平可以协助急性ICBD的诊断［13］；高NLR水平有利于与其他非特异性腹痛相鉴别，NLR水平也被认为与急性ICBD的预后相关［14］。血白蛋白是血浆中一种含量丰富的蛋白质，对正常生理状态的维持至关重要。研究表明，低水平的血ALB与缺血性心脏病、房颤、心衰、脑梗死还有静脉血栓栓塞等有关，也被认为是预测许多心脑血管系统疾病（如冠脉病变、心衰、脑梗死等）预后的影响因子［15］。而急性ICBD的发生与心衰、房颤、冠心病、既往血栓病史等密切相关。D-二聚体是纤维蛋白降解的特定产物，通常在正常血液中不存在。只有当体内形成血栓时，机体的纤溶系统被激活，才产生大量的D-二聚体。故而其升高提示体内有新的血栓形成和纤溶反应，是反映凝血纤溶系统功能的可靠指标。缺血性肠病患者的D-二聚体明显升高［5］。袁燕文等［16］研究发现血ALB、D-D等水平对ICBD的早期诊断及预后预测具有较高参考价值。

在中医学中，急性缺血性肠病当属“腹痛”“血证——便血”的范畴。其主要症状有腹痛、腹泻、便血，也可伴有发热、恶心欲呕、腹胀满等。缺血性肠病急性发病期多属湿热蕴结于大肠，气血与大肠相搏，气机郁滞，血行不畅，肠道功能失司，肠络受损而发病。故治当以清热凉血、燥湿止痛为治法，选用白头翁汤加味治疗。

白头翁汤出自《伤寒论》原文370条“热利下重者，白头翁汤主之”；原文372条“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”该方由白头翁、黄连、黄柏、秦皮组成，主治热毒深陷血分，下迫大肠所致，临床表现下利脓血、腹痛、里急后重、肛门灼热、发热、口渴、小便短赤等为特征。方中白头翁凉血解毒，黄连清热厚肠，黄柏燥湿坚阴，秦皮清肝凉血。在其基础上加白芍敛阴养血、缓中止痛，当归补血活血、调经止痛，三七活血止血、化瘀止痛，炙甘草缓急止痛、调和诸药。现代药理学表明：白头翁汤具有抗炎、抗菌、免疫调节的作用［17］；白芍具有抗炎、镇痛、改善缺血再灌注的作用［18］；三七具有改善血管内皮功能、降低血液黏稠度、抑制抗血小板活化和聚集的作用［19］。

综上所述，加味白头翁汤治疗缺血性肠病可缩短患者腹痛腹泻改善时间及止血时间，明显降低NLR、D-D水平，提高ALB水平，可有效提高临床疗效。同时NLR、ALB、D-D可作为评价急性ICBD诊疗及预后的血清学指标，简单价廉，易于临床推广。