中药内服结合PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的Meta分析

范星华 曾森炎 黎清交 王秋丽 张观辉 周加平

1.兴国县中医院，江西 兴国 342400 2.浙江衢化医院，浙江 衢州 324000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加，以致易发生骨折的一种全身性骨骼疾病[1]。骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)作为最常见的并发症则严重影响广大患者的生活质量。不管选择什么样措施治疗OVCF，药物始终贯穿在整个OVCF的防治过程中。然而根据相关文献报道，骨质疏松症患者在服用西药后亦存在诸多不良反应[2]。目前中医学术界认为骨质疏松症属于中医学“骨痿”的范畴，中医学治疗该类疾病积累了众多经验，在应用西药抗骨质疏松药物结合OVCF的同时，广大临床工作者也在积极探索运用中医药参与治疗OVCF，根据相关的临床报道，中医药在该领域发挥了重要作用，但是由于目前众多的临床研究存在样本量偏少、研究质量参差不齐等诸多局限，从而使得中药内服结合PKP治疗OVCF的研究缺乏循证医学证据。本研究采用Meta分析的研究方法对中药内服结合经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗OVCF进行系统评价，从而为中药内服结合PKP治疗OVCF提供循证医学的证据。

1 材料和方法

1.1 文献筛选标准

1.1.1文献纳入标准：①研究对象为OVCF的患者；②治疗组：使用PKP联合中药内服治疗；对照组：单纯使用PKP治疗或者PKP结合其他治疗方式；③结局指标：视觉模拟疼痛评分 (visual analogue scale，VAS)，BMD，临床疗效，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)，Cobb 角，椎体高度，椎体再骨折发生情况。纳入的研究至少包括上述结局指标中的一项，如果文献中的定量资料和定性资料不全，则通过电话咨询和邮件咨询等方式向原文第一作者或者通讯作者索取原文数据。④研究类型：随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2文献排除标准：研究类型为综述、个案报道、会议论文、病例对照研究、评论、队列研究等非随机对照研究；研究对象为爆裂性等非压缩性的OVCF的骨折；伴有脊髓神经损伤等症状的OVCF；保守治疗的OVCF；除外骨质疏松症的内分泌系统疾病引起的OVCF；合并有严重内科疾病和精神障碍的患者；腰椎管狭窄、脊柱肿瘤以及全身感染等患者；重复出现的论文；使用上述电话、邮件等途径仍然无法获得文献数据的文献。

1.2 文献检索

全面检索Cochrane图书馆、Embase、Springer Link、PubMed等英文电子资料数据库，检索时间的范围为1984年1月至2020年5月。MESH主题词和关键词包括 Chinese herbal medicine、Chinese herbal Drug、Chinese medicine、vertebroplasty、Tradition Chinese medicine、Percutaneous kyphoplasty、PKP、osteoporotic vertebral compression fractures，采用布尔逻辑(AND、OR、NOT)进行组合。

全面检索中国生物医学文献数据库(SinoMed)、万方数据库(Wangfang)、中国知网数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库(VIP)等中文电子资料数据库，检索时间为1984年1月至2020年5月，中文主题词和关键词包括：经皮球囊扩张椎体后凸成形术、中草药、中药、中医、中医中药、椎体成形术、PKP、骨质疏松性椎体压缩性骨折、骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折，采用布尔逻辑(与、或、非)进行组合。

检索中国骨伤杂志、中国骨质疏松杂志、中医杂志、中华创伤骨科杂志、中国中医骨伤科杂志、中华骨科杂志、中医正骨杂志、中国脊柱脊髓杂志等相关学术期刊，检索时间为1984年1月至2020年5月。

1.3 文献筛选与质量评价

将中英文数据库和期刊初步检索的文献导入NoteExpress软件，建立本研究的题录，剔除重复检索的结果，剩余126个研究由第三方参与者遵循独立、盲法的原则按本研究设定的纳入与排除标准进一步筛选文献，首先阅读文献标题和摘要，如符合纳入标准，则进一步阅读全文，采用Cochrane风险偏倚评估工具和Jadad量表进行评估，如果遇到分歧，则征求第三人协助判断；如果文献中的定量资料和定性资料不全，则通过电话咨询和邮件咨询等方式向原文第一作者或者通讯作者索取原文数据。

1.4 研究的结局指标

本研究结局指标主要包括以下内容：临床有效率，疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[3]：评估分值的范围为0～10分，VAS分值越高表示疼痛程度越重，椎体再骨折发生率，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分[4]，骨密度，Cobb角等指标。

1.5 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行数据处理。定量资料采用WMD及其95 %CI为效应量，定性资料采用RR及其95 %CI。选取运用指标法(CHI2和I2)进行异质性检验，当I2≤25 %时则说明异质性小，当25 %≤I22≤50 %时，则说明存在中等程度的异质性，本研究当I2≤50 %时，采用固定效应模型进行分析；反之，则采用随机效应模型进行分析。数据无法合并则进行定性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出156篇文献，然后通过阅读标题和摘要进一步筛选出56篇文献，经过进一步仔细阅读全文后最终纳入符合要求的15个随机对照研究[5-19]，共1 098例患者。

2.2 纳入研究的Cochrane风险偏倚评估图

纳入研究的Cochrane风险偏倚评估图见图1。

图1 纳入研究的Cochrane风险偏倚评估图Fig.1 Cochrane risk bias assessment of the included studies

2.3 纳入研究文献的基本信息及Jadad质量评价结果

纳入研究文献的基本信息及Jadad质量评价结果见表1。

表1 纳入研究文献的基本信息及Jadad质量评价结果Table 1 Basic information of included research literature and the Quality of Jadad evaluation results

2.4 纳入研究的Meta分析结果

2.4.1两组治疗后临床疗效比较：有5篇文献报道了两组治疗后的临床疗效，纳入研究人数共计387人，其中治疗组196人，对照组191人。根据文献统计的临床疗效情况，本研究计算的有效人数为有效人数+显效人数。5篇文献的临床有效率的异质性I2=0 %，两组存在的组间异质性低，采用固定效应模型，Meta分析结果显示[Z=3.89，P<0.001；RR值=1.15；95 %CI(1.07，1.24)]。

2.4.2两组治疗后骨密度T值比较：有4篇文献均报道了治疗3个月后的骨密度T值，纳入研究总人数为277人，其中治疗组(PKP+中药)141人，对照组136人。4篇文献各研究结果之间具有同质性(I2=0 %)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示WMD=0.03(95 %CI：0.01，0.05)(P=0.02)，两组治疗3个月后的骨密度T值合并效应的组间比较差异存在统计学意义，说明两组在治疗3个月后的骨密度T值存在差异，即说明两组治疗3个月后，治疗组的骨密度T值的改善情况优于对照组。见图2。

图2 两组治疗后3个月的骨密度T值比较Fig.2 Comparison of bone mineral density T value between the two groups after 3 months treatment

2.4.3两组治疗后6个月骨密度T值比较：有3篇文献均报道了治疗6个月后的骨密度T值，纳入研究总人数为237人，其中治疗组(PKP+中药)118人，对照组119人。4篇文献各研究结果异质性 I2=36 %，采用固定效应模型，Meta分析结果显示WMD=0.01(95 %CI：0.00，0.01)(P=0.01)，两组治疗6个月后的骨密度T值合并效应的组间比较差异存在统计学意义，治疗6个月后，治疗组改善骨密度T值的情况优于对照组。见图3。

图3 两组治疗后6个月的骨密度T值比较Fig.3 Comparison of bone mineral density T value between the two groups after 6 months treatment

2.4.4两组治疗后临床疗效的评分情况比较：(1)两组治疗后1个的VAS评分比较：3篇文献均报道了治疗1个月后的VAS评分，纳入研究总人数为209人，其中治疗组(PKP+中药)106人，对照组103人。3篇文献的VAS评分的异质性I2=65%，存在中等程度的异质性(50 %≤I2≤75 %)，采用随机效应模型进行合并，合并后的Meta分析结果显示SMD=-0.27，(95 %CI：-0.54，0.01)(P=0.05)，说明两组在治疗后1个月的VAS疼痛评分无显著的差异，即说明两组的治疗方式在治疗一个月后对于改善OVCF患者术后疼痛上无显著差异，见图4。

图4 治疗后1个月两组VAS比较Fig.4 Comparison of VAS between the two groups after 1 month treatment

(2)两组治疗后3个月的VAS评分比较：本次纳入研究共有3篇文献均报道了治疗3个月后的VAS评分，纳入研究总人数为236人，其中治疗组(PKP+中药)118人，对照组118人。3篇文献各研究结果之间具有同质性(I2=0%)，采用固定效应模型进行合并，合并后的Meta分析结果显示WMD=-0.23，(95 %CI：-0.39，-0.08)(P=0.04)，两组治疗后3个月的VAS评分合并效应的组间比较差异有统计学意义，两组治疗3月后，治疗组在改善OVCF患者VAS评分上优于对照组。见图5。

图5 两组治疗后3个月VAS评分比较Fig.5 Comparison of VAS scores between the two groups after 3 months treatment

(3)两组治疗后1个月的ODI评分比较：本次纳入研究共有3篇文献均报道了治疗1个月后的ODI评分，纳入研究总人数为206人，其中治疗组(PKP+中药)103人，对照组103人。3篇文献各研究结果之间具有同质性(I2=0 %)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示WMD=-0.72，(95 %CI：-1.86，0.42)(P=0.21)，两组治疗后1个月的ODI评分合并效应的组间比较差异无统计学意义，说明两组在治疗后1个月的ODI评分无差异，即说明两组治疗1月后，治疗组与对照组相比较在改善ODI评分的疗效上无差异。

(4)两组治疗后3个月的ODI评分比较：有3篇文献均报道了治疗3个月后的ODI评分，纳入研究总人数为211人，其中治疗组(PKP+中药)107人，对照组104人。3篇文献各研究结果之间具有同质性(I2=0 %)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示WMD=-4.34，(95 %CI：-5.32，-3.35)，P<0.001)，两组治疗3月后，治疗组在改善ODI评分的疗效上优于对照组。

2.5 敏感性分析

对纳入研究文献各结局进行统计，结局指标，逐一剔除后，结果显示与剔除前的结果一致，说明本研究结果可靠性较好。

3 讨论

3.1 中药内服治疗OVCF的规律探讨

3.1.1运用滋补肝肾法的中药内服治疗OVCF的探讨：关于滋补肝肾法，中医学认为肝主筋，肾主骨，OCVF患者肝肾渐虚，运用滋补肝肾的治疗方法能培本固元。邓阿黎等[20]研究采用滋补肝肾的方法运用复方中药对去卵巢骨质疏松模型的大鼠进行治疗，通过观察模型的子宫湿重、脏器指数及骨组织解剖形态的变化，得出结果分析认为滋补肝肾等复方中药可以减少大鼠模型的骨量丢失和延缓大鼠模型的骨结构退化。李恩等[21]利用人工实验所诱发的骨质疏松模型为研究对象，然后运用补肾方药对模型进行治疗研究，结果显示补肾方药可以提高骨模型组织的雌激素受体的表达能力，从而提高模型的雌激素的水平，从而有利于调节雌激素对骨代谢调节作用的敏感性，最终增加大鼠模型的骨密度。另外李烨等[22]还系统的研究了滋补肝肾类中药在抗OP的有效成分及其药理机制。

3.1.2运用活血化瘀法的中药内服治疗OVCF的探讨：OVCF患者骨折后，筋伤骨断，血溢脉外，阻碍气血津液的流通，应用活血化瘀的方法可以达到祛瘀止痛功效，亦可达到瘀去新生的功效。刘莹等[23]采用活血化瘀的方法认为补肾活血方具有缓解OP患者的疼痛，提高骨密度T值，降低血磷、血钙等疗效。蔡辉等[24]系统阐述了单味活血中药治疗OP的实验研究进展，得出结论认为活血化瘀类的中药在治疗OP时上具有多靶点、多环节、多通路等特点。陈泽华等[25]还根据目前的临床研究报道系统的阐述了活血化瘀法治疗OP的可行性。陈叶飞等[26]根据结合国内外治疗OP的临床和实验研究报道进一步研究OP与血管生成机制间的关系，他系统回顾分析了活血化瘀法防治骨质疏松症的机理，最终他发现活血化瘀药与血管生成之间存在着一定的联系。具体的研究方面，刘剑刚等[27]研究骨碎补总黄酮的活血化瘀作用机制，分析得出结论认为骨碎补总黄酮具有抑制血小板聚集、改善微循环血流，对骨血液的微循环障碍还具有防治作用，另外还具有升高血钙和改善大鼠模型骨密度的作用。

3.1.3运用健脾益气法的中药内服治疗OVCF的探讨：脾胃为水谷之海，气血生成之源，肝肾不足为OP病机之本，肝肾充足则为筋骨强盛之本，而后天脾胃之气充足则可有助于水谷精微化生气血从而濡养筋骨，如此则可进一步增强筋骨强度。目前临床研究的健脾益气法治疗OVCF多从发生机制及临床疗效等方面进行研究，当前的中药治疗OVCF的报道在阐述机制和临床疗效等方面均有所涉及。赵雪圆等[28]运用益气健脾中药膏方治疗OP，结果发现疗益气健脾中药膏方在可以改善脾虚型OP患者平衡能力及骨密度。尹君等[29]还系统的从传统认识、现代研究方面论证了健脾法治疗OP的可行性及中药性。得出结论认为健脾法是治疗老OP的重要方法。曲建鹏等[30]采用温阳健脾推拿法联合药物治疗OP患者腰背痛的情况，最终获得了很好的临床疗效。

3.2 本次Meta分析的局限性

本研究存在诸多局限性，具体表现在以下几个方面。①受到语种的限制，本次纳入的文献检索范围仅限于中英文，因此存在一定的选择偏倚；纳入的目前已发表的文献，存在一定的出版偏倚；②本研究纳入的部分文章，根据Jadad评分项目指标，在分配隐藏、盲法等方面的实施存在一定局限性，因此可能会影响研究结果的可靠性，存在一定的实施偏倚；③本研究纳入的15篇文献疗效指标并不完全统一，难以将15篇文献全部进行Meta分析，可能致使本文研究的结局指标分析不够全面；④在纳入文献的异质性检验方面，对本次纳入的结局指标进行合并时，部分研究存在中等程度的异质性，当合并分析时势必会影响到结果的可靠性[31]。要解决上述局限性，需要今后更多高质量的临床随机对照实验的研究报道和相关学者进一步从循证医学的角度进行系统评价。