不同PIEB给药时间联合患者自控镇痛在镇痛分娩中的应用效果观察

伍玉秀 福建省宁化县总医院 365400

急性疼痛对机体功能的负面影响较大，包括心血管系统、内分泌系统，患者还可形成疼痛恐惧记忆，是产后初期妇女常见问题，可能影响产后恢复[1]。早在2004年国际疼痛学会上就将“免除疼痛是患者的基本权利”作为会议主题，强调必要时尽量减轻患者的疼痛感。目前我国镇痛分娩相关技术在不断发展、完善，硬膜外自控镇痛(PCEA)适用于广泛的疼痛控制，但可能出现运动阻滞，PIEB是一种自动化程序系统，结合手动推注与连续输注优点，不仅能提高镇痛效果，还可减少麻醉药的使用，但其给药时间可能对其效果有影响[2-3]。为此，本文以60例实施镇痛分娩的孕妇为观察对象，探讨PIEB给药时间对分娩痛的应用效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7—11月本院60例要求实施镇痛分娩的初产妇，按照年龄、体重采用分层随机分组法，年龄21～25岁 23例，25～28岁 17例，28～31岁 20例，体重50～55kg 11例，55～60kg 35例，60～75kg 14例，随机分为观察组与对照组，每组30例，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本项研究已获取医院伦理委员会批准，所有患者均签署相关知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均为妊娠≥37周且身体健康的初次妊娠分娩者；(2)入组年龄在21～35岁；(3)麻醉开始时子宫扩张2～3cm或有规律宫缩；(4)子宫收缩间隔≥3min。排除标准：(1)既往精神疾病史；(2)存在椎管内麻醉禁忌证患者；(3)过敏体质者；(4)双胎妊娠；(5)凝血功能障碍，可能影响效果观察者。

1.3 方法 两组均予以PIEB+PCEA镇痛模式，并在入产房后均进行常规心率、血压、脉搏血氧饱和度以及胎心、宫缩的监测，常规开放上肢静脉通道。孕妇取左侧侧卧位，在L2～3间隙或L3～4间隙下进行硬膜外穿刺，如硬膜外阻力消失表示穿刺成功后，硬膜外注1%利多卡因3ml实验量，向头端(也可以向尾端)置管3～4cm。回抽无脑脊液和血液后注入麻醉药，常用局麻药浓度设置为0.075%～0.1%+0.3～0.5μg/ml舒芬太尼。负荷剂量为15ml，持续剂量为8ml/h，自控剂量4～5ml/次，锁定时间为15～20min。观察组在首次剂量60min后进行PEIB给药，脉冲剂量10ml；对照组在间隔90min后给药，脉冲剂量15ml。两组泵内药液均为100ml，配方与首次给药配方相同。分娩镇痛中如VAS评分>3分，嘱患者自行按压镇痛泵给予，至胎盘完全娩出。

1.4 观察指标 采用视觉模拟评分(VAS)分别记录实施镇痛即刻(T0)、镇痛后1h(T1)、镇痛2h(T2)、镇痛4h(T3)、宫口全开时(T4)、分娩后1h(T5)的疼痛程度，VAS评分在0～10分，分数越高表示疼痛程度越高。采用改良Bromage评分法评估下肢运动阻滞程度，分为0～3分，0分表示无运动阻滞，1分表示麻醉对象无法做直腿抬起，2分表示无法进行屈髋、屈膝等操作，3分表示不能屈踝。并记录硬膜外药物的用量，以及产妇在围生期PECA的平均按压次数。统计两组的单侧阻滞及缩宫素使用、剖宫产及不良反应发生率，其中不良反应发生率包括胃肠道反应、产间发热等。

2 结果

2.1 两组对象不同时间VAS评分比较 两组不同时间点的VAS评分与T0时间点比较，均明显下降，且组内差异均具有统计学意义(P<0.01)；两组同一个时间点的VAS评分比较，观察组在T1时间点的评分低于对照组(P<0.05)，其他时间点的评分比较，组间无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组对象不同时间VAS评分比较分)

2.2 两组Bromage评分、硬膜外药物用量、PECA平均按压次数比较 两组Bromage评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组硬膜外药物用量及PECA的平均按压次数均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组Bromage评分、硬膜外药物的用量、PECA平均按压次数比较

2.3 两组麻醉阻滞及分娩结局比较 两组的单侧阻滞、缩宫素使用、剖宫产及不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组麻醉阻滞及分娩结局比较(n)

3 讨论

目前临床应用较多的镇痛方式为椎管内镇痛技术，包括硬膜外镇痛、腰硬联合镇痛等模式，但不同的镇痛技术对医师要求有所不同。间歇性硬膜外快速注射往往需临床医师对患者进行频繁干预，可能影响分娩镇痛效果。本文中采用镇痛分娩方式有两种：PIEB和PCEA[4]。

PCEA模式属于硬膜外镇痛，其镇痛原理是阻断了感觉冲动的向心性传导，抑制分娩时子宫的反射性收缩[5]。因分娩时子宫的舒缩主要源自胎盘分泌的激素，包括雌激素、孕激素以及其他的一些细胞因子(主要调节激素释放)，产生自律性收缩；另外，子宫收缩同样受神经调节，通常为T12～L2的交感神经支配着子宫肌肉活动，通过硬膜外阻滞麻醉可有效达到分娩镇痛的效果。但PCEA麻醉中还需注意选择合适的麻醉药，不同的局麻药对产程、会阴侧切率的影响也不尽相同[6]。根据医师临床经验，本文中用的局麻药为罗哌卡因，并有研究证明，罗哌卡因在低浓度时对运动神经阻滞的效果更轻，对产妇和胎儿的影响相对其他局麻药而言更小。此外，麻醉药的浓度也是产科关注的重点之一，局麻药的浓度对产力的影响非常明显，为尽可能降低非自然分娩率，本研究选择低浓度的罗哌卡因，浓度设置为0.075%～0.1%，并给予0.3～0.5μg/ml舒芬太尼，减轻运动神经阻滞程度。尽管PCEA的优点较多，但其弊端非常明显，无法做到上次药效消失之前程序化自动给予下次剂量，实现每次给药的有效衔接，同时还可能增加硬膜外药物的消耗[7]。为此，观察组联合PIEB给药。

PIEB给药压力更高，能够实现药物与神经的充分接触，神经阻滞效果更加完善，在较高的注射压力下，局麻药物在硬膜外弥散的更加均匀，起效更为迅速，开创了硬膜外镇痛新时代。但有关间歇给药时间仍存在一定争议，在徐翠翠等[8]的研究中，讨论了3种不同间歇给药模式，时间间隔包括30min、60min、90min，脉冲剂量从5～15ml不等，结果显示时间间隔为60min时，该组患者的硬膜外药物用量、PCEA按压次数及镇痛效果优于其他组，认为该时间间隔模式是一种合理的分娩镇痛方式。在王朝晖等[9]的研究中，以186例足月初产妇为研究对象，探讨不同时间间隔行PIEB或CEA复合PCEA用于分娩镇痛的效果，该研究结果与上述研究结果类似，在给予首次剂量后间隔60min行PIEB，分娩镇痛效果更好。为此，本文选取较为常用的两种时间间隔模式——60min、90min，并进行对比分析，结果显示，尽量两组的VAS评分无显著差异，但在T1时间点，观察组评分明显低于对照组，硬膜外药物的用量及PECA的平均按压次数均显著低于对照组，从整体而言，观察组的镇痛效果略优于对照组，结果与徐翠翠、王朝晖的类似，证实本文结果。但两组的Bromage评分以及单侧阻滞、缩宫素使用、剖宫产、不良反应发生率比较并无显著差异，一方面证实PIEB联合PCEA给药模式的安全性，另一方面，也提醒临床麻醉师，分娩镇痛后，产妇呼吸急促不复存在，散热减少的情况下可能导致体温升高，可能出现产前发热、麻醉药引起的恶心呕吐等不良反应[10]。

综上所述，以上两种镇痛模式均能有效减轻分娩时的痛苦，但PIEB复合PCEA镇痛模式更适用于产妇分娩镇痛，且间隔60min行PIEB复合PCEA模式效果更佳确切。