术中头低位管理对腹腔镜全子宫切除术患者血流动力学及心脏功能的影响

牛长英 牛月明 贾利萍 河南省安阳市第六人民医院妇科 455000

随着微创理念的推广，腔镜手术被广泛应用于外科手术中，具创伤小、术后恢复快、出血量少等优点。其中腹腔镜全子宫切除术是治疗子宫病变的重要手段。但在术中为充分暴露手术视野，常需采用头低位30°体位，而在手术过程中长时间保持这种非生理性低体位会加重患者心脏负担。相关研究显示[1-2]，随着头低位的降低，患者心脏负荷逐渐增大，外周血管阻力也随之增加。因此在术中有效减小头低位角度益于降低患者心脏负荷。但何种头低位是腹腔镜全子宫切除术最佳体位，临床上尚需进一步研究，因此本文将头低位30°和头低位15°分别应用于腹腔镜全子宫切除术患者中，探讨其对患者心脏负荷及血流动力学指标的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我科2018年1月—2019年12月125例腹腔镜全子宫切除术患者按照随机数字表法分为两组。对照组62例，年龄40～55(48.72±2.30)岁；子宫肌瘤33例，子宫内膜增生29例；ASA分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级20例，Ⅲ级6例。观察组63例，年龄40～55(48.95±2.64)岁；子宫肌瘤35例，子宫内膜增生28例；ASA分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级23例，Ⅲ级5例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)。纳入标准：符合腹腔镜全子宫切除手术指征；均为子宫肌瘤或子宫内膜增生；ASA≤Ⅲ级。排除标准：合并其他影响研究结果的疾病者；凝血功能异常者。本研究已获得伦理委员会批准，患者知情。

1.2 方法 两组患者术前均予以相同术前准备，入手术室后建立静脉通道，予以桡动脉检测有创血压，同时连接心排量监测仪，予以右颈内静脉穿刺测量患者中心静脉压。完成后两组患者予以相同麻醉方案；常规消毒铺巾后，建立人工气腹。完成后对照组将整个床面向头部倾斜 30°，观察组倾斜15°，后进行腹腔镜全子宫切除术，手术步骤：选用双极电凝切断左右侧圆韧带并以相同处理方法剪断对侧输卵管；使用电凝钩将子宫膀胱返折膜下推至宫颈穹窿下，使用电凝处理双侧宫旁组织；分离左右侧子宫动脉并夹断；使用双极电凝剪断左、右侧主、骶韧带；电凝钩打开前穹窿，并顺穹窿环切全子宫，经阴道取出，生理盐水冲洗腹腔,留置引流管，术毕缝合。随访至术毕恢复体位后5min。

1.3 观察指标 (1)血流动力学：于麻醉后气腹前(T0)、气腹时(T1)、气腹合并头低位后5min(T2)、气腹合并头低位60min(T3)、术毕恢复体位后5min(T4)时记录患者中心静脉压(CVP)；测量左室舒张末期面积(LVEDA)、左室面积改变分数(LV-FAC)、右室面积改变分数(RV-FAC)。(2)心脏功能 ：于T0、T1、T2、T3、T4时，测量患者心脏指数(CI)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)、每搏变异率(SVV)。

2 结果

2.1 血流动力学 T2、T3时，观察组CVP、LVEDA、LV-FAC、RV-FAC低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间血流动力学指标比较

2.2 心脏功能 T2、T3时观察组SV、CI、SVR低于对照组，SVV高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间心脏功能比较

3 讨论

腹腔镜全子宫切除术是治疗子宫肌瘤、子宫内膜增生的主要手段，在术中为扩大手术视野常采用过度头低位30°体位，但腹腔镜全子宫切除术时间长，而长时间保持这种非生理性头低位会加重外周阻力，增加患者心脏前负荷，影响每搏输出量[3]。由于地球重力磁场的存在，体位变换会影响血液的再分配，会加重心血管系统负荷，导致血流动力学变化，并引发体液和神经的调节机制。同时体位变换还因变换角度不同对机体产生的影响也不同[4-5]。头低位30°属过度头低位会引起体液流向转移，导致流体静脉压消失，使静脉回流、外周血管阻力和中心静脉压增加；同时头低位30°时约有200ml血液从外周转移至肺循环系统，增加心脏前后负荷。头低位15°时可降低血液向头胸部转移量，减轻重力对肺循环等的影响，同时还能在一定程度上扩张动脉管径，增加循环阻抗，从而使循环血量保持在水平卧位的对照值附近。

本文结果显示，T2、T3时观察组CVP、LVEDA、LV-FAC、RV-FAC、SV、CI、SVR低于对照组，SVV高于对照组，表明术中选择头低位15°应用于腹腔镜全子宫切除术患者中可有效改善血流动力学指标和心脏功能。在术中体位变换因角度、持续时间不同对机体产生的影响也不同，多分为急性期、初期和中长期，腹腔镜全子宫切除术在治疗子宫肌瘤或子宫内膜增生时多在1h左右，属急性期和初期。在急性期机体处微重力状态，流体静脉压短暂消失，静脉回流增加，CVP增加；同时可引起膈传出神经活动在短时间内增加，导致胸膈上抬，加大胸腔压力，增大心脏前后负荷、外周血管阻力及中心静脉压；在初期5～10min体液从下半身转移至头胸部，主要聚集于肺循环，产生类似失重刺激，使迷走神经紧张度降低，引起外周阻力、中心静脉压升高，心脏前后负荷增加；随着持续时间的延长及机体体液再分配，患者外周阻力、中心静脉压及心脏前后负荷稍有降低[6]。

综上所述，术中选择头低位15°应用于腹腔镜全子宫切除术患者中可通过改善患者血流动力学指标，从而有效改善患者心脏功能。