积极老龄化视角下我国社区老年精神卫生服务研究

胡 超，王子健，熊 欢，吕 懿

（中南大学 a.大数据研究院；b.公共管理学院；c.生命科学学院，湖南 长沙 410083）

随着中国老龄化程度的加深，步入“老龄社会”已经进入倒计时阶段。据第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口占总人口数量的18.70%，65岁及以上人口占比13.50%。与十年前相比，60岁及以上人口比重上升5.44%[1]。老年性精神健康问题也伴随着人口老龄化程度的加深而日益突出。现代精神病学按不同发病年龄将精神卫生问题划分为青少年、中青年和老年精神卫生三个阶段，常见的老年性精神障碍包括抑郁症、老年痴呆症、精神分裂等[2]。相较于另外两个阶段，老年性精神障碍问题的发病率和死亡率要高出近十个百分点[3]。如何改善老年人精神健康状况，提供良好的精神卫生服务是公共卫生与社会保障领域面临的重大问题。中共中央、国务院于2019年底印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，此规划的颁布正式宣告了积极应对人口老龄化上升为国家战略。

当前我国精神卫生服务的提供主要依赖于专科精神医院，社区精神卫生服务发展缓慢，但事实上老年人群的精神问题在社区卫生服务中占比更高。从以往的数据和研究中可以发现，较多精神障碍的初现，往往伴随的症状是失眠、胸闷以及一些躯体不适，因此，社区医疗机构是不少老年患者最先就诊的地方[4]。尤其是在当前“居家养老”为主流的养老模式下，社区精神卫生服务在积极预防老年人精神健康、及时发现老年人精神问题、改善老年人精神卫生等方面发挥着不可替代的作用，是最直接、有效和可及的公共资源。同时，由于精神疾病带来的沉重社会经济负担，社区被认为是精神卫生服务的最终归宿[5]。人口老龄化趋势下我国老年精神卫生资源将面临严重短缺，将老年精神健康服务下沉至社区基础医疗，即构建社区老年精神卫生服务体系，对实现积极老龄化，保障老年人口精神健康有着重大意义。研究表明，社区精神卫生服务可以有效改善老年人精神健康状况，且如果延长其服务时间会有更加显著的成效[6]。因此，在当前人口加速老龄化，老年精神问题突出的背景下，充分发挥社区老年精神卫生服务的作用、满足老年人群精神卫生需求对我国积极老龄化的实现具有举足轻重的意义。

我国社区老年精神卫生服务的研究开展较晚。北京大学精神卫生研究所于欣在2000年从社区的概念与形成条件、社区老年精神病人服务体系的组成及特点、优缺点等方面系统地展示了国外老年精神病人社区卫生服务模式[7]。2006年复旦大学公共卫生学院包江波、王涛等人前后发表了《中外社区老年精神卫生服务模式对比》《我国社区老年精神卫生服务现状分析》两篇文章，分析了我国社区老年精神卫生服务的众多问题，并提出借鉴比利时、法国、泰国等国家先进经验，构建以人为本的社区精神卫生服务理念[8]。此后，我国社区老年精神卫生服务的相关研究较少出现。2016年，郭振军、赵玫、吕晓珍等人发表了《社区老年精神卫生服务理念浅析》一文，于欣也参与其中。文章认为老龄社会情况下老年精神健康问题是社会医疗卫生与社会保障的重要课题，应该尝试将老年精神卫生服务与基层卫生整合[4]。基于现有研究基础，本文从全新视角出发，将积极老龄化理念与社区老年精神卫生服务结合，对我国社区老年精神卫生服务的建设困境及优化路径进行系统研究。

一、积极老龄化理念的阐释

积极老龄化是指充分发挥老年人体力、精神等方面的潜能，保证所有人在老龄化过程中能够充分享有权利，按照自己的需求、喜好和能力积极参与社会活动，并且在需要的时候能得到来自社会的充分保护和照护[9]。2002年世界卫生组织在马德里老年问题世界大会上，正式将这一概念和政策传递给各国政府。在该理念的基础上，根据国情和社会实际情况，我国在2007年前后提出了“积极应对人口老龄化”的战略口号。我国学者邬沧萍认为该战略是积极老龄化思想在中国的实践性发展[10]。2019年，史薇重新解读了积极老龄化理念及其相关问题，并认为其可以直接作为我国积极应对人口老龄化战略的理论参考[11]。

积极老龄化理念跳出了传统的“解决问题”思路，以积极的态度提前预防增龄过程伴随的各种问题。同时，其着重强调了“健康、参与、保障”三个维度。对三个维度的具体解释如下[12]：

健康：控制危机因素使人们拥有质量高且数量长的生活；对于那些确实需要照料的人，他们在步入老年时可以得到全方位的医疗和社会服务。

参与：在一定支持条件下，老年人能按照他们的基本人权、能力、需要和爱好，继续以有偿和无偿两种方式为社会作贡献。

保障：在老年人生活不能自理和自我保护的情况下，国家和社会政策应有相关措施确保其需求的满足，同时家庭和社区应为老年人提供支持和帮助。

除此之外，针对三大维度，世界卫生组织在积极老龄化政策框架中还给出了9个方向和52个具体政策。本文挑选了可能适用于社区老年精神卫生服务建设的一些具体政策，如表1所示[13]。

表1 “积极老龄化”的方向及具体政策

参与提供全生命周期的教育和学习机会让人们认识到并促使其在年老时，根据个人需要、偏好和能力积极参与到经济活动、正式和非正式的工作以及志愿活动中鼓励老年人全面参与家庭及社区生活通过社会、经济和人身安全等方式，确保老年人年老时照护、安全和尊严的权益与需求保障减少老年女性在社会权益和需求中的不平等基础教育和健康知识志愿活动正式工作非正式工作引导老年人参与政治生活创建积极的老年形象社会保障危机救助减少老年虐待保护女性的财产和人身安全保护女性免受家庭暴力或其他暴力的伤害为没有退休金或微薄退休收入的老年妇女提供社会保障（收入支持）

积极老龄化的思想内涵有助于丰富社区老年精神卫生服务的服务理念，其方向和具体政策对社区老年精神卫生服务的开展有指导和借鉴意义。首先，积极老龄化跳出了“解决问题”的思路，老年精神健康服务需要树立提前预防问题发生的积极观念。其次，“健康、参与和保障”三个维度对社区老年精神卫生服务同样适用。促进老年人精神健康状况、重视老年人的社会作用，同时保障其卫生和社会基本权利是老年精神卫生服务的目标。最后，积极老龄化的方向和具体政策可以直接作用于社区老年精神卫生服务的建设。可以说，从积极老龄化视域出发对社区老年精神卫生服务进行研究，为其体系的构建提供了一定程度的支撑作用。

二、我国社区老年精神卫生服务的建设困境

《社区精神卫生服务手册》定义，社区精神卫生服务是政府为主导，各部门和全社会积极参与、以社区全体居民为对象、旨在促进居民精神健康和精神患者康复的公共卫生范畴的社区服务[14]。我国于20世纪60年代开始启动社区精神卫生工作，1958年，原卫生部在南京召开了全国第一次精神病防治工作会议，把社区精神卫生服务工作列为工作重点之一，并有计划地设立社区精神疾病防治所[15]。直到20世纪90年代，随着社区卫生服务的出现和兴起，我国社区精神卫生服务才走上快速发展的道路[16]。虽然经过了数十年的发展，但我国社区精神卫生服务还处在“试点”阶段的探索中，发展仍不成熟，尚未在全国形成一个可复制的或可推广的服务模式。现有社区精神卫生服务主要以精神疾病三级防治网络为基础，以重性精神疾病社区康复服务模式为主，医院-社区一体化工作网络基本建成，但社区老年精神卫生服务尚未形成体系化网络。我国在杭州、北京等城市先后建立试点，探索老年精神卫生服务模式，但结果尚未得到验证。总之，人口老龄化对我国老年服务体系以及社区精神卫生服务建设提出了很大的挑战。

（一）缺乏完善的社区老年精神卫生服务体系

据研究和调查，当前我国社区精神卫生服务主体是各个类型的综合医院、康复所、精神专科医院[17]。但各个单位的职能、工作内容的界定并不明朗，导致不同层级、不同功能的精神卫生服务机构之间衔接度较差。虽然社区精神卫生服务在我国已经发展了一段时间，但从宏观角度来看，我国的精神卫生服务主要以精神病专科医院为主，除一些发达地区的农村已经进行了社区精神卫生服务试点之外，其他地区的农村几乎没有社区精神卫生服务的任何形式存在。同时，据可查数据显示，调查了136家省会、地市级精神专科机构，仅有66所机构设专门的老年精神科[18]。而在社区卫生服务中，针对老年人的精神卫生服务更少，且现有的社区老年精神卫生服务也主要是以监管患精神障碍的老年人为主。

（二）缺乏管理的规范化和人才结构的完整性

我国社区老年精神卫生服务一直还在“试点”阶段，缺乏管理的规范性和人才结构的完整性。如作为精神卫生指导的《中华人民共和国精神卫生法》也只是罗列了纲要，对应的实施细则尚未出台，这不仅导致不同级别部门之间工作衔接容易出现问题，而且也会导致工作上的互相推诿和懒惰。针对性的专业人员培训、患者登记和初步评估、免费药物和社区定期随访、到社区紧急情况管理和免费住院等问题都需要有严格的制度和流程说明作为工作依据。同时，我国尚未建立公认的、科学全面的精神卫生服务绩效评价指标体系，难以直观有效地评价精神卫生服务质量。在服务人员配备方面，一些发达的国家和地区是由精神科医生、护士、社会工作者、义工、心理咨询师和康复咨询师来组成一个相对完整的团队，分工协作，井井有条。而在我国人口众多、经费不足的情况下，社区精神服务人才的配备方面还存在很大的缺口。据有关数据统计，我国约有12万名精神卫生技术人员，平均每十万人口能够分配到的精神科医师为2.19人[19]。而且，由于社区基层精神卫生服务人员往往身兼数职、精神卫生服务工作千头万绪，精神卫生宣教活动多以发放宣传手册的形式开展，内容单一、实效性不够。此外，心理咨询活动的开展也存在宣传力度不够、服务人员在岗不稳定等因素导致其并未发挥实质性作用。

（三）服务类型单一，缺乏多部门的协同合作

目前的社区老年精神卫生服务工作体系单一，缺乏多部门的协同合作。这样的工作模式与服务体系忽略了整个精神卫生保健系统的复杂性。例如不解决初级保健环境中预防和迅速有效地治疗常见精神障碍的问题，需要专家治疗大量病情相对较轻的患者，那么相对稀缺的专家也不可能专注于治疗严重精神疾病患者，造成了人力资源的浪费。社区老年精神卫生服务过度依赖于社区精神卫生服务机构，而忽视其他部门在整个精神卫生服务中的作用，这样容易造成精神卫生服务的服务效果不理想以及服务内容重叠、社会资源浪费等问题。

三、积极老龄化视角下我国社区老年精神卫生服务的优化路径

积极老龄化强调“健康、参与和保障”，从这个角度看社区老年精神卫生服务，首先，社区老年精神卫生服务应该以促进老年人精神状况健康发展为目标。目前社区精神卫生服务应用试点主要集中在重性精神障碍患者的康复上，“重监管、轻服务”[20]。社区精神卫生服务必须跳出这一现状，积极构建以预防精神疾病与精神卫生保健及精神病患者康复为一体的精神健康服务模式。其次，社区精神卫生服务应该鼓励或支持社会参与，同时重视老年人的社会作用，通过社会参与预防老年人精神障碍问题，同时帮助轻度精神障碍老年患者回归社会。最后，社区老年精神卫生服务要保障老年人的权利，涵盖人身安全、医疗保障和社会救助等。此外，强调个人的社会功能和康复将有望促进社会融合，使康复病人对社会做出更大贡献。总的来说，对于我国社区精神卫生服务优化路径的探索，必须立足于中国现实经验以及中国现实国情。

（一）开展社区老年精神卫生防治和康复结合的服务模式

在年龄增长、身体机能退化带来的心理落差，以及以核心家庭为主的家庭结构变化等诸多因素共同作用下，老年人出现精神问题的风险大大提高[21]。目前，社区老年精神卫生服务的服务人群可简单分为两类，有潜在患病风险的老年人以及患有精神类疾病的老年人。在积极老龄化视角下，关注老年人精神健康，提升社区老年精神卫生的服务能力，首先需要“对症下药”，针对服务人群分类开展防治和康复结合的服务模式。

针对有潜在患病风险的老年人，定期开展精神卫生宣教、心理咨询工作，丰富其内容，是社区老年精神卫生防治的重要手段。为了解决社区老年精神卫生服务存在的这一问题，将精神卫生防治工作落到实处，社区精神卫生机构应加强与精神病院、学校精神科专业的合作。可以借鉴法国“分区”管理的经验模式，落实我国医院-社区一体化服务模式，由专科医院提供人员指导，借助社区基础工作人员和民政部门的力量，定期组织针对老年人的精神健康公益性讲座，普及精神卫生知识，提高老年人精神卫生知晓率。除此之外，可以和专职院校或高等院校合作，开展全社区老年人的精神健康基线调查，有针对性地进行精神健康评估。并且，常规性在社区定点提供心理咨询服务，对老年人心理问题进行及时疏导。研究表明，通过健康心理学知识宣传、心理治疗等方式，可以提升老年人精神卫生知晓率，指导老年人采用正确方法克服自身的不良情绪，重树自信、保持乐观的生活态度，改善心理平衡系统的机能和提高对心理压力的承受能力[22]。

针对患有精神疾病的老年人，根据《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》要求[23]，社区老年精神卫生康复服务要与医疗救治、社会救助、长期照料衔接配合，构建满足精神障碍患者全面康复需要的全人服务网络。目前，我国社区精神卫生的康复服务还处在起步阶段，患者参与度较低。严重的老年精神疾病患者需要及时转送精神专科医院接受治疗，待病情稳定后，大部分患者需要居家接受药物和康复治疗[24]。社区老年精神卫生服务由于其距离老年患者最近、相对专业的特点，对患者的社区康复过程有着不可或缺的作用，应努力为患者创造良好的康复条件，提供个性化服务为患者康复给予指导。针对老年人的日间医院和家庭病床是很好的社区精神卫生服务方法[25]，但是目前只在极少的社区当中进行了实践。因此，加快社区老年康复的体系化服务模式构建并积极落实是未来社区老年精神卫生康复服务的重要内容。同时，由于精神障碍康复的复杂性、工作体量大，仅仅依靠社区精神卫生服务人员的力量远远不够，需要专科精神病院的专业化指导[26]，并积极寻求政府民政部门和社会各界的帮助，共同建立一个适合老年精神患者康复的社区精神卫生服务模式。《关于印发〈精神障碍社区康复服务工作规范〉的通知》的发布为社区精神卫生机构的精神障碍康复服务提供了基本依据和操作规范[27]。

（二）倡导社会广泛参与社区老年精神卫生服务，推广义工文化

从业人员不足是我国社区精神卫生服务发展过程中长期存在的问题，即便在整个精神卫生领域也是如此。数据显示，截至2019年底，全国精神科执业（助理）医师共46339人[28]。精神科社会认可度低、工作风险性大，在医学院算是一个冷门专业，这间接导致了不少从事精神卫生服务的专业人员是通过转岗培训而来的，从业人员专业知识水平参差不齐[29]。在此背景下，解决精神卫生从业人员后继乏力的情况，除了需要改善医疗环境，提升精神卫生从业人员的福利待遇，加快专业人才培养，提升从业人员专业水平，从根本上解决问题以外，还应该倡导社会广泛参与，并在社区老年精神卫生服务中积极推广义工文化。

我国大部分城市的志愿服务、义工文化起步较晚，与其他国家和地区相比还有较大差距，例如在我国香港地区的社会服务体系中，社会服务机构非常发达，服务可延伸至每个有需求的群体，并且志愿者和社工等服务制度相当健全。愿意从事义务服务工作的群众都可以到社会工作机构登记成为“义务工作者”，社会工作机构会进行协调，分配他们从事各类社会服务，例如对社区老人和残疾人、精神患者进行照顾、定期开展心理辅导，实施各种“爱心计划”、从事社会福利募捐和开展福利事业宣传等等。这些措施有利于最大限度地利用现有的社会资源，形成互帮互助的优良社会风气，是开展社区精神服务中举足轻重的一环。此外，应该倡导普通老年人对社区精神卫生服务的志愿参与。一方面有助于创建积极正面的老年人形象，另一方面也能促进其自身精神卫生知识知晓率的提高，起到预防老年精神障碍发生的作用。同时，也应该鼓励和引导轻度和康复老年精神疾病患者积极参与社区精神卫生服务当中。一方面他们对抗精神疾病的宝贵经验对其他精神疾病患者来说有借鉴意义，且这种“同理心”对精神服务的构建和发生具有积极作用。另一方面，研究表明，通过参与社会活动能够降低精神疾病的发病率，帮助精神障碍患者尽快回归社会[30]。倡导老年人志愿参与到社会活动当中也是积极老龄化理念的重要体现。

（三）多部门协同保障老年精神卫生权力，净化社会精神卫生环境

老年精神健康的保障，可能涉及社会救助、医疗救助、保健康复等方方面面，仅仅依靠社区精神卫生机构的力量是远远不够的。同时，由于诸如社区办公室、民政部门等也对老年精神健康的宣传工作、老年人救助工作等负有一定的职责，导致各部门工作可能存在重复、信息不通等问题。因此，各部门协同合作，从制度设计层面上规定各部门在精神卫生服务上的权责，从组织结构上设置合理分工，在实际执行层面上各部门协同合作，对充分保障社区老年精神卫生权力具有重要意义。

保障老年人精神卫生权力，除了从老年人自身的角度考虑，社区环境因素也不可忽略。长期以来，始终存在人们对精神卫生妖魔化理解、对精神疾病患者社会歧视的问题。归根到底，还是因为人们精神卫生知晓率低，精神卫生素养不够。因此，为了净化社会精神卫生环境，需要在全社会范围内包括学校、单位广泛开展精神卫生知识的宣传和学习，同时借助信息媒体，加大心理健康知识的传播力度，增加人们对精神疾病的理解，从根本上改变人们对精神卫生的认知，使精神疾病患者获得充分的尊重。

结语

综上所述，我国社区老年精神卫生服务的建设面临着服务体系、人才培养、各方面协同等多重困境，解决这些问题，除了政府的政策支持、制度规划、财政投入外，更重要的是要着力发展、探究老年精神卫生服务的层次模式，建设防治和康复结合的体系化服务模式；并且在人员设置上，充分借助社会的力量，倡导社会广泛参与社区老年精神卫生服务，推广义工文化；同时在维护老年人权力上，多部门协同保障社区老年精神卫生权力，净化社会精神卫生环境。这也是积极老龄化理念倡导的“健康、参与和保障”三个维度在社区老年精神卫生服务研究中得到创新化发展。