阶梯化进食进饮应用于后路腰椎融合术后患者的效果

李亚文

(郑州市骨科医院 脊柱1科，河南 郑州 450000)

后路腰椎融合术是治疗各种原因引起的腰椎退行性不稳等需行后路减压的手术方式，但在手术过程中需进行棘突劈开等打击，所以在多种因素的影响下易造成胃肠功能紊乱，影响术后恢复[1]。临床往往嘱患者短暂禁食进饮，直至肛门排气后才可逐步恢复进食，以此达到降低恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适症状的发生[2]。但全麻后路腰椎融合术手术时间久，禁饮禁食易增加患者的口腔不适感，降低生活质量，改善后路腰椎融合术后胃肠功能紊乱成为临床研究的热点，近年来随着加速康复外科理念的普及，提出以加速康复外科理念为基础的阶梯化进食进饮方案，即术后恢复进食不受时间限制，而是以相关评估结果为参考依据逐步恢复进饮进食[3]。但郑州市骨科医院对该理念尚处于探索阶段，基于此本院进行阶梯化进食进饮应用于后路腰椎融合术后患者效果的研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意并签署知情同意书按照随机数字表法将郑州市骨科医院2019年2月至2021年2月期间收治的115例须行后路腰椎融合术患者分为对照组(n=57)和观察组(n=58)。对照组男30例，女27例；年龄35～65岁，平均年龄(50.13±13.45)岁；体重48～65 kg，平均体重(58.21±5.01) kg；原发病类型：腰椎间盘突出33例，腰椎管狭窄14例，腰椎滑脱8例，其他2例；术前禁食禁饮时间10～14 h，术前平均禁食禁饮时间(12.15±1.22) h。观察组男29例，女29例；年龄35～65岁，平均年龄(50.98±12.76)岁；体重49～65 kg，平均体重(58.36±5.34) kg；原发病类型：腰椎间盘突出35例，腰椎管狭窄12例，腰椎滑脱8例，其他3例；术前禁食禁饮时间10～14 h，术前平均禁食禁饮时间(11.98±1.34) h。两组患者基线资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已取得本院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)患者年龄小于65岁；(2)腰椎后路融合术为治疗方案；(3)无脊柱手术史者。

排除标准：(1)伴有重要器官器质性病变者；(2)伴有免疫系统疾病者；(3)脊髓功能损伤者。

1.2 方法

两组患者均由同一组手术医生在全麻下行后路腰椎融合术，术后返回病房后密切监测患者生命体征以及神经系统状况，术后24 h内拔出引流管，并遵医嘱予以常规药物进行镇痛抗感染治疗。

对照组予以常规干预。返回病房且患者麻醉清醒6 h后，可少量饮水，待肛门排气后按照流质、半流质、软食的顺序逐步恢复进食方可进食；根据患者自身情况进行胃肠减压、鼻饲、灌肠等干预。

观察组予以阶梯化进食进饮。(1)团队建立：选取我科5名护师及以上职称护士组建阶梯化进食进饮干预团队，研究开始前小组成员通过查阅资料、书籍等多种途径了解阶梯化进食进饮方案，并邀请本院麻醉科和消化科医师从苏醒评估等方面进行培训，培训结束后进行考核，待考核成功后方可进行培训。①Steward苏醒评分(SRS)的应用，从清醒程度、呼吸道通畅程度以及肢体活动度三方面进行评估，分值区间为0～2分，总分6分，分数越高，表明躁动越轻。②标准吞咽功能评价量表(ssa)的应用：评价吞咽功能，5 s内可以将30 mL温水一饮而尽为1级；5 s以上分2次喝完为2级；1次喝完但有呛咳为3级；分多次喝完，且有呛咳为4级；因呛咳不能完全将水喝完为5级。1级为无误吸风险，2级及以上则为伴有误吸风险。③评估胃肠道状况：通过询问掌握患者恶心、呕吐、腹胀的发生。④当患者SRS评分大于4分，ssa显示吞咽障碍为阴性且无胃肠道不适症状则逐步恢复进食。⑤进食方案：术后返回病房后经过评估且其生命体征恢复平稳，则予以阶梯化进食进饮方案。首先抬高床头，嘱患者服用 温开水10 mL，30 min后若无明显异常反应，则嘱其再次饮用温开水越50 mL，饮用完毕后观察1 h，若无异常进食少量米汤，进食量控制在10 mL以内；饮用米汤完毕后在观察1 h，若患者无明显异常情况则饮用50 mL米汤，继续观察1 h，若无异常嘱其进食少量稀饭，进食步骤以及间歇时间同上。饮用米汤观察两次后若无异常，告知其可进食普食，进食量为日常进食量的一半，进食后密切关注患者有无误吸、呛咳、恶心、呕吐、腹胀等的发生，若无则对患者再次进行评估，若评估合格按照上述步骤再次予以进食，若伴有上述症状的发生则立即停止进食并告知医生进行相应处理。干预至患者出院。

1.3 观察指标和评价标准

胃肠功能恢复情况，首次进食进饮时间、口腔舒适度，恶心、呕吐、腹胀状况。(1)胃肠功能恢复情况：观察两组患者首次排便、排气以及肠鸣音恢复时间。(2)首次进食进饮时间：记录两组患者首次进饮进食(流质和半流质)时间。(3)口腔舒适度：术后6 h、12 h询问患者是否伴有口干、口腔异味口腔评价其舒适度。(4)恶心、呕吐、腹胀发生状况：术后6 h、12 h通过询问患者掌握其恶心、呕吐、腹胀的发生状况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.1软件中分析，计数资料用n(%)表示，采用χ²检验；计量资料用±s表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者胃肠功能恢复情况对比

术后，观察组首次排气排便以及闻及肠鸣音时间短于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者胃肠功能恢复情况对比(±s )单位：h

表1 两组患者胃肠功能恢复情况对比(±s )单位：h

组别 首次排气时间 首次排便时间 闻及肠鸣音时间观察组(n=48) 16.12±4.25 63.45±18.24 12.31±2.45对照组(n=47) 18.78±5.21 74.85±21.46 17.72±4.21 t 2.724 2.787 7.634 P 0.008 0.006 ＜0.001

2.2 两组患者首次进食进饮时间对比

术后，观察组首次进食、进饮时间均短于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者首次进食进饮时间对比(±s )单位：d

表2 两组患者首次进食进饮时间对比(±s )单位：d

组别 首次进食时间 首次进饮时间流质 半流质观察组(n=48) 1.01±0.21 3.15±0.57 0.12±0.03对照组(n=47) 6.85±0.25 7.05±0.68 6.01±0.10 t 123.158 7.134 387.101 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者口干、口腔异味发生率对比

术后6、12 h，观察组口干和口腔异味发生率低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者口干、口腔异味发生率对比[n(%)]

2.4 两组患者恶心、呕吐、腹胀发生率对比

两组患者恶心、呕吐、腹胀发生率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者恶心、呕吐、腹胀发生状况对比[n(%)]

3 讨 论

胃肠功能紊乱是全麻后路腰椎融合术的并发症，因该手术方式不仅使得交感神经兴奋，还可抑制胃肠道迷走神经，进而对胃动素、胃泌素以及血管活性肠肽等胃肠分泌物的释放以及分泌产生影响，降低胃肠功能，因此减轻胃肠功能紊乱成为后路腰椎融合术临床研究的重点[4]。临床为了促进术后患者胃肠功能的恢复往往在术后带肛门排气会才可逐步进食，但张莉[5]在研究中表明术后进饮禁食口腔不仅不能缓解胃肠功能紊乱状况，还会增加患者不适感，降低术后舒适度。阶梯化进食进饮方案是术后患者恢复进食的依据由以肛门排气转变为苏醒以及吞咽功能结果评估，若评估结果合格后则可恢复时间，缩短恢复进饮进食时间，将其用于该类患者可能改善常规进食干预的不足。

既往认为肛门排气是胃肠功能恢复的标志，亦是恢复饮食的指征，并且还能够减少胃潴留、肠梗阻等并发症的发生，因此大多数患者因未见肛门排气而处于禁食状态[6]。本研究中观察组首次排气排便以及闻及肠鸣音时间短于对照组(P＜0.05)，说明阶梯化进食进饮方案可促进后路腰椎融合术后患者胃肠功能恢复。可能的原因阶梯化进食进饮方案是患者离开手术室后便对其进行相关评估，且当评估结果合格后就可嘱其恢复进食，而患者恢复进食时间满足加速康复外科理念中早期进食时间，并通过食物对胃肠道造成的刺激，避免其长时间处于静息状态，促进肠蠕动，增加胃肠动力，进而加快胃肠功能的恢复，以此达到缩短首次排便、排气和闻及肠鸣音时间，同时阶段性进食中患者在术后早期进食稀饭，进食稀饭时产生的咀嚼动作可以引起机体发生一系列神经体液反射调节，刺激口部化学感受器，激活迷走神经，促进胃肠激素的释放，充分发挥该些物质刺激胃肠道分泌的功能以及促进和影响胃肠运动及胃肠道对水、电解质的运输功能，加快正常胃肠功能的建立，进一步缩短首次排便、排气以及肠鸣音恢复时间[7]。

本研究中术后6、12 h观察组口干和口腔异味发生率低于对照组(P＜0.05)，说明梯化进食进饮方案可以提高后路腰椎融合术后患者口腔舒适度。可能的原因是后路腰椎融合术手术时间久，且在手术之前均禁饮禁食，以上因素可造成患者术后的口腔不适感，而术后若再继续禁饮禁食则会加重不适感。而本研究中阶梯化进饮进食方案组患者进饮进食时间均早于常规组，会减轻患者的口腔不适感，提高其舒适度。

术后禁食时间超过7 h则会增加恶心、呕吐、等并发症，且进食时间过久，再次进食时腹胀以及恶心呕吐的发生率较高。本研究中两组患者恶心、呕吐、腹胀发生率对比差异无统计学意义(P＞0.05)，说明阶梯化进食进饮方案不增加后路腰椎融合术后患者恶心、呕吐、腹胀发生率。可能的原因是早期进食可以补充水电解质以及各类微量元素，促进电解质平衡，降低腹胀的发生。

综上所述，阶梯化进食进饮方案通过缩短后路腰椎融合术后患者首次进饮禁食时间，促进其胃肠功能恢复，降低口干以及口腔异味发生率且不增加恶心、呕吐、腹胀发生率。