加巴喷丁治疗小脑梗死后慢性呕吐1例及文献回顾

孙超，吴正昊，贺词，姜薇薇

作者单位：上海市第四康复医院心脑血管康复科，上海200040

急性小脑梗死在临床中并不少见，是后循环脑梗死的常见类型之一，临床上常以头晕、恶心、呕吐、步态不稳为首发症状，可无神经系统定位体征，因此易误诊、漏诊，应尽早行头颅CT 或MRI检查明确诊断。小脑梗死后头晕、恶心、呕吐症状，传统止吐治疗常疗效欠佳，近年来，中枢神经调节剂开始应用于慢性恶心呕吐，本研究拟通过总结1例自2019年5—12月以头晕、恶心、呕吐为首发症状的小脑梗死的临床诊治经过，探讨中枢神经调节剂加巴喷丁在治疗慢性恶心呕吐中的作用。本研究经病人及其近亲属知情同意，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1 病例资料

男，84 岁，因“头晕、恶心、呕吐2月余”于2019年7月31 日入院。病人于2019年5月19 日无明显诱因突发头晕、恶心呕吐胃内容物数次，至上海长征医院就诊，病人既往有胆结石病史，急诊查腹部B超示“胆结石”，予消炎利胆、护胃止吐等治疗，病人症状缓解不明显，仍有头晕呕吐。5月21 日行头颅CT检查示：脑内多发缺血、梗塞、软化灶，老年脑，左枕大池、第5、6脑室形成。予氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀调脂稳定斑块、灯盏花素活血化瘀、长春西汀改善脑功能等治疗后，头晕症状有所缓解，但仍恶心呕吐，每日5～6 次。5月28 日行头颅MRI 检查示：左侧小脑半球脑梗塞后水肿，幕上脑室系统扩大。加用甘露醇、人血白蛋白、速尿脱水降颅压治疗。后头晕症状好转，6月13 日停用脱水剂。但病人仍恶心呕吐，每日5～6 次，予甲氧氯普胺、莫沙必利、维生素B6对症治疗，无明显疗效。6月19日告知病人及近亲属，加巴喷丁可能对恶心呕吐有效，但属超说明书使用，经病人及近亲属同意后，加用加巴喷丁0.1 g，1天3次，口服，恶心呕吐次数减少，但每日仍有2～3次。后病人行康复治疗，7月31日转至我院就诊。

既往史：有“高血压病”史二十余年，最高达213/103 mmHg，目前服用“贝尼地平、奥美沙坦”治疗，血压控制可。有“冠心病”史十余年，心功能尚可。否认烟酒等不良生活嗜好。

查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压140/90 mmHg，神清，呼吸平稳，查体尚合作，对答部分切题，记忆力下降。双耳听力正常，双侧额纹对称，双眼闭合力紧，双眼球各向活动正常，视力视野正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节和辐辏反射正常，眼震（-）。咀嚼力可，下颌反射（-），面部痛触觉无异常。双侧鼻唇沟对称，露齿鼓腮吹哨正常，伸舌居中，口角无偏斜，构音清，吞咽正常，咽反射正常。四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在，双侧膝反射及跟腱反射存在，双侧Babinski 征、Hoffmann征、Gordon征及Oppenheim征阴性。颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。深浅感觉未见明显异常。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验阳性。

辅助检查：入院查血常规：红细胞计数3.81×10/L，血红蛋白121 g/L，前列腺指标：总前列腺特异性抗原13.674 ng/mL，游离前列腺特异性抗原1.897 ng/mL。余尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、凝血功能、同型半胱氨酸、心肌酶谱、甲状腺功能及抗体、肿瘤标志物等均未见明显异常。心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。心超：左心房增大，主动脉瓣关闭不全（轻度）。腹部B超：脂肪肝，胆囊壁胆固醇沉积伴胆囊结石（泥沙样），双肾多发囊肿，前列腺增生。经颅多普勒超声（TCD）：双侧椎基底动脉供血不足。脑电图：双侧轻度弥散异常。头颅CT：左侧小脑半球脑梗塞，与前片比较未见明显水肿，左枕大池、第5、6脑室形成。

治疗经过：病人入院时头晕缓解，仍有恶心呕吐，每日2～3 次。入院后，予加巴喷丁逐渐加量至0.3 g，1 天3 次，口服治疗，后病人两日未恶心呕吐，第三日呕吐胃内容物一次，之后病人未再恶心呕吐。8月9 日，近亲属诉病人嗜睡明显，考虑加巴喷丁副作用，结合病人近日未再呕吐，予加巴喷丁减量，8月10日病人出现恶心呕吐明显，再次予加巴喷丁逐渐加量至0.3 g，1天3次，口服，后病人至8月29日出院未再恶心呕吐。

2 结果

出院后随访，病人在家无恶心呕吐，指导病人及近亲属，自9月16 日起加巴喷丁减量，每两周减0.15 g，至11月11 日减至每日0.15 g 口服维持，截止至投稿，病人未再出现恶心呕吐，且随着加巴喷丁的减量，病人已无明显的嗜睡症状。

3 讨论

小脑梗死，由于症状无特异性，神经系统查体可无神经定位体征，很容易误诊、漏诊。本例病人以“头晕、恶心、呕吐”为首发症状，结合病人既往有胆结石病史和B超检查结果，初始诊断为“胆结石、胆囊炎”，对症治疗无效后，才完善头颅CT、MRI检查，确诊为小脑梗死。故在临床诊治过程中，遇到急性起病，伴有头晕、恶心、呕吐为主要症状的病人时，如常规治疗效果欠佳，应高度怀疑小脑梗死，尽早行头颅CT或MRI检查明确诊断，避免误诊、漏诊。

恶心呕吐的机制是复杂的，涉及心理状态、中枢神经系统、自主神经系统、胃节律紊乱和内分泌系统。目前传统的恶心呕吐的治疗方法都是基于对化疗、术后、放疗、妊娠、偏头痛和晕动症引起的急性症状的处理经验而制定的，主要包括止吐剂和胃肠动力药，对于慢性恶心呕吐疗效欠佳。本例病人恶心呕吐2月余，甲氧氯普胺、莫沙必利、维生素B6治疗亦无效，因此需要探索新的治疗方法。

越来越多的证据表明，慢性恶心呕吐的中枢途径不同于急性恶心呕吐，与神经性疼痛的中枢途径非常相似，因此，利用药物来调节与恶心呕吐信号有关的传出和传入神经通路，可以更有效地控制慢性症状。近年来，中枢神经调节剂开始应用于慢性恶心呕吐，有研究证明加巴喷丁在治疗慢性恶心呕吐方面有效。

加巴喷丁是一种人工合成的结构与γ－氨基丁酸（GABA）类似的氨基酸物质，能通过血脑屏障，间接地影响脑内GABA 的合成和释放，增强谷氨酸脱羧酶活性，相应提高抑制性递质GABA 的组织浓度，目前主要应用于癫痫及疼痛的治疗。近年来的研究发现，它对术后恶心呕吐、化疗引起的恶心呕吐、妊娠剧吐和消化不良引起的恶心呕吐有疗效。本例用于小脑梗死后慢性恶心呕吐，亦证明有效，且与剂量相关，加巴喷丁0.1 g，1 天3 次，口服疗效显著低于0.3 g，1 天3 次，口服。其作用机制可能是通过与钙离子通道上α-2/δ 亚基结合来减少钙电流，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P 物质释放，从而减少P物质与神经速激肽-1受体结合，这些亚基在中枢神经系统相关部位（如延髓最后区）上调。这种上调可以通过增加蛋白质的产生来实现，这是一个相当缓慢的过程，但在神经性疼痛的模型中已被证实。慢性恶心呕吐可能是一种类似于神经性疼痛的伤害性感觉，而亚基的上调可能解释了加巴喷丁在这些病人中的作用。

加巴喷丁常见的不良反应有嗜睡、眩晕、头痛、口干、胃肠胀气、恶心、呕吐、共济失调、疲劳、眼球震颤、复视、周围性水肿等。虽不良反应有恶心呕吐，但考虑与剂量相关，本例病人我们从小剂量开始服用，逐渐加量，避免不良反应发生，且治疗结果证明未产生恶心呕吐，反而对恶心呕吐有效。本例病人出现的不良反应主要是嗜睡，但停药后再次出现恶心呕吐，比起轻微的副作用，治疗作用病人更获益，我们选择其治疗作用，且随着药物的减量，不良反应亦消失。

脑血管病后引起的慢性恶心呕吐可加重病人饮食困难、疲劳和精神萎靡，引起吸入性肺炎、营养缺乏、水电解质紊乱、生活质量下降、抑郁等，因此及时终止恶心呕吐有利于疾病的康复。在传统的止吐剂和胃肠动力药疗效欠佳时，可以尝试使用神经调节剂加巴喷丁治疗慢性恶心呕吐。需注意的是，加巴喷丁治疗小脑梗死后慢性恶心呕吐，属于超说明书使用，需获得病人和近亲属的同意，且目前经验还很有限，尚需更大样本量的研究来进一步验证。