沙库巴曲缬沙坦对经皮冠状动脉介入术后血管内皮功能、心肌损伤和近期预后的影响

王志兴，王国良

作者单位：濮阳市油田总医院心内科，河南 濮阳457001

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率呈逐年增长趋势，其病情危重，进展迅速，病死率及致残率均较高，严重威胁病人身体健康与生命安全。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床治疗AMI 病人的有效手段之一，能快速开通病变血管，恢复心肌血流灌注，挽救生命，在改善病人预后方面具有良好作用。但此类病人可出现血栓脱落等情况，促使微循环栓塞风险提高，严重影响预后，因此，术中常需应用抗凝、抗血小板药物。比伐卢定为新型抗凝药物，抗凝效果好，且出血风险低，近年来已逐步应用于PCI 术中，并取得较好成效。然而，介入治疗可刺激外界信号引发血管内皮细胞损伤，且缺血后再灌注亦可引起组织细胞损伤，加重心肌坏死、凋亡等，降低心功能，对PCI 术近期预后产生不利影响。因此，如何有效保护血管内皮功能及心肌细胞是临床急需解决的重点问题。沙库巴曲缬沙坦具有扩张血管、降血压及逆转心肌重构的作用，有研究显示，对充血性心力衰竭病人应用沙库巴曲缬沙坦治疗，可有效改善其血管内皮损伤及心室重塑状态。鉴于此，本研究特对行PCI 术治疗的AMI病人采取沙库巴曲缬沙坦联合比伐卢定治疗，并将其效果与作用和单独采用比伐卢定治疗者对比，旨在探讨其对血管内皮功能、心肌损伤和近期预后的影响，以期为临床治疗提供参考，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将濮阳油田总医院2017年6月至2019年3月收治的行PCI治疗的97例AMI病人采用随机数字表法分为对照组（48例）与观察组（49例）。其中对照组男29 例，女19 例；年龄范围31～78 岁，年龄（51.64±6.98）岁；发病至入院时间范围2～10 h，发病至入院时间（6.13±1.27）h，发病至PCI时间范围3.5～16.7 h，发病至PCI 时间（8.24±1.36）h；病变血管包括前降支25 例、右冠脉13 例、回旋支10 例；合并症包括高血压19 例、糖尿病11 例、高脂血症15例。观察组男31 例，女18 例；年龄范围27～76 岁，年龄（50.48±6.52）岁；发病至入院时间范围2～10 h，发病至入院时间（6.21±1.19）h，发病至PCI时间范围3.2～16.5 h，发病至PCI 时间（8.19±1.32）h；病变血管包括前降支26例、右冠脉14例、回旋支9例；合并症包括高血压20 例、糖尿病12 例、高脂血症14 例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（

P

＞0.05）。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：均符合AMI 诊断标准，且行PCI 术治疗；无精神障碍或智力缺陷；未出现心源性休克。

排除标准：伴低血压的急性下壁或下后壁合并右室心肌梗死者（血压低于70/40 mmHg）；伴有严重肝肾功能障碍者；造血功能、凝血功能异常者；感染性疾病者；恶性肿瘤者；既往有心肌梗死、血管搭桥术、PCI 术史者；动静脉畸形、动脉瘤、脑血管疾病及自身免疫性疾病者；活动性出血或出血倾向者；入院时急性心衰发作者；过敏者。

1.2 方法

1.2.1 对照组入院确诊后立即对病人采取基础用药：阿司匹林（300 mg，沈阳奥吉娜药业有限公司，批准文号H20065051，批次161028）、替格瑞洛（180 mg，阿斯利康制药有限公司分包装，批准文号J20130020，批次170209）嚼服；另术前静脉注射0.75 mg/kg剂量的比伐卢定（江苏豪森药业股份有限公司，批准文号H20140057，批次161124），然后以1.75 mg·kg·h持续静脉泵注直至手术结束，术后再调整剂量以0.2 mg·kg·h维持静脉泵入4～20 h；

1.2.2

观察组 在对照组基础上，另于术前给予200 mg 的沙库巴曲缬沙坦（Novartis Pharma Schweiz AG公司，北京诺华制药有限公司分装，批号H20170344，批次170315）嚼服，术后第1 d 开始，口服，每次50～200 mg，2次/日，连续服用7 d。

1.2.3

其他 均由同一手术室团队开展PCI 术，术后均常规给予阿司匹林、替格瑞洛等药物治疗，控制高血压、糖尿病等基础疾病；另对急性前壁心肌梗死PCI 术后合并心源性休克病人，采取主动脉内球囊反搏术（Intra-aortic balloon pump，IABP）辅助治疗，采用心电图或动脉压力触发，调整好反搏时相后按照1∶1开始反搏，取低分子肝素抗凝，每间隔4～6 h 静脉推注1 次，每次使用剂量为0.5 mg/kg，使全血激活凝血时间维持150～180 s。

1.3 观察指标

1.3.1

应用IABP 处理的病人及治疗后情况 包括救治结果、心功能恢复情况、并发症及转归情况等。

1.3.2

血管内皮功能 均于治疗前及治疗7 d 后抽取病人静脉血，采用比色法检测血浆一氧化氮（NO）水平，采用放射免疫分析法检测血浆内皮素（endothelin，ET）水平，采用酶联免疫吸附实验检测血清可溶性细胞间黏附因子-1（soluble intercellular adhesion factor-1，sICAM-1）水平。

1.3.3

心肌损伤情况 均于治疗前、治疗1d及治疗7d 后采集病人静脉血，采用化学发光法检测血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnⅠ）、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平。

1.3.4

预后情况 术后随访3个月，统计心脏不良事件发生情况，如再发心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心源性猝死等。

2 结果

2.1 应用IABP处理的病人及治疗后情况

观察组有1 例采用IABP 治疗，对照组有2 例采用IABP 治疗，两组采用IABP 治疗者均救治成功，心功能均得到改善，未出现气囊破裂、肢体缺血等并发症，恢复良好后予以出院。

2.2 血管内皮功能

NO、ET、sICAM-1 在组间、时间及交互方面比较差异有统计学意义（

P

＜0.001）；两组治疗1 d 及7 d 后NO 均高于治疗前，治疗1 d 及7 d 后ET、sICAM-1 均低于治疗前，差异有统计学意义（

P

＜0.05）；两组治疗7 d 后NO 均高于治疗1 d，治疗7 d后ET、sICAM-1均低于治疗1 d，差异有统计学意义（

P

＜0.05）；观察组治疗1 d 及7 d 后NO 高于对照组，观察组治疗7 d 后ET、sICAM-1 均低于对照组，差异有统计学意义（

P＜

0.05）。见表1。

表1 行经皮冠状动脉介入术治疗的急性心肌梗死97例血管内皮功能比较/±s

2.3 心肌损伤情况

CK-MB、cTnⅠ、cTnT在组间、时间及交互方面比较差异有统计学意义（

P

＜0.05）；两组治疗1 d及7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于治疗前，两组治疗7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于治疗1d，观察组治疗1 d及7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于对照组，差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表2。

表2 行经皮冠状动脉介入术治疗的急性心肌梗死97例心肌损伤情况比较/±s

2.4 预后情况

观察组术后3 个月总心脏不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表3。

表3 行经皮冠状动脉介入术治疗的急性心肌梗死97例预后情况对比/例（%）

3 讨论

AMI常可并发心律失常、心力衰竭等并发症，严重影响病人生存质量。PCI 术中常需应用抗凝药物以缓解高凝状态，提高手术效果。但PCI 术属于侵袭性操作，可加重局部炎症反应，引发血管内皮损伤，且缺血后再灌注亦会对心肌产生损伤，引发心律失常、心源性猝死等，严重影响预后。

本研究结果发现，与治疗前及对照组治疗后相比较，观察组治疗后NO 明显升高，而ET、sICAM-1均明显降低，提示对行PCI 术治疗的AMI 病人采用沙库巴曲缬沙坦治疗可有效改善心血管内皮功能。NO 及ET 均为血管内皮细胞因子，分别发挥舒血管及缩血管的作用，通过此二者的相互调节及作用而共同维持血管正常的舒缩功能。当血管内皮细胞受到损伤时，血浆NO 水平下降，ET 水平升高。sICAM-1 介导内皮细胞及白细胞的黏附，参与炎症反应，在AMI病人中明显升高，且缺血再灌注后进一步升高，促进血小板聚集及血栓形成等，导致管腔闭塞。比伐卢定属于直接凝血酶抑制剂，是常规用药，在围术期应用可减少冠脉血栓负荷，减轻炎症反应，进而减轻血管内皮损伤；沙库巴曲缬沙坦可有效阻断血管紧张素Ⅱ受体1 型，影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，并可抑制脑啡肽酶，减少利钠肽分解，术后应用可发挥保护血管的作用。有研究显示，对左心疾病相关性肺动脉高压病人在常规治疗的基础上，加用沙库巴曲缬沙坦，可更加有效地降低血ET-1、sICAM-1水平，此与本研究结果相一致。

本研究结果还发现，观察组治疗后血清CKMB、cTnⅠ、cTnT较治疗前及对照组治疗后均明显降低，提示沙库巴曲缬沙坦可减轻AMI病人PCI术后心肌损伤。CK-MB、cTnⅠ、cTnT均为心肌损伤标志物，在AMI病人中异常升高；另PCI术后缺血心肌再灌注过程中可促使心肌组织肾素-血管紧张素系统激活，引发血管紧张素Ⅱ含量增加，诱导心肌二次损伤，促使CK-MB、cTnⅠ、cTnT水平进一步升高。沙库巴曲缬沙坦是双效血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，可阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，在AMI病人PCI围术期应用可减轻心肌损伤。有研究表明，在一般治疗的基础上，对心衰病人应用沙库巴曲缬沙坦有良好疗效，此与本研究结果相符合。

此外，本研究结果发现，观察组术后3个月总心脏不良事件发生率较对照组明显降低，提示沙库巴曲缬沙坦可改善行PCI术治疗的AMI病人预后。根据上述研究分析，沙库巴曲缬沙坦应用于行PCI 术治疗的AMI 病人中，可发挥对血管内功能的保护作用，还可减轻心肌损害，改善心功能，减少术后心脏不良事件，改善预后。综上，在AMI病人PCI术围术期常规应用比伐卢定的同时，另对病人应用沙库巴曲缬沙坦可有效保护血管内皮功能，减轻心肌损伤，改善近期预后，具有临床推广应用价值。