第2掌背动脉穿支皮瓣接力第1掌背动脉尺侧支皮瓣修复拇指软组织缺损

龙 航，黄银浩，徐佳丽，朱 珠，王玉波，陈飞艳，梁文杰，张小林

(毕节市第一人民医院 1. 整形手外科，2.皮肤科，3.脊柱外科，贵州 毕节 551700)

拇指功能占手部功能的40%，拇指远节功能占手功能的20%(即拇指远节功能占拇指功能的50%)，拇指感觉功能占手功能的20%(即拇指感觉功能占拇指功能的50%)[1]。拇指软组织缺损伴肌腱或骨外露创面是手外科中较常见的损伤[2]，常用皮瓣进行修复以最大限度地保留拇指伤后的长度、重建其感觉功能和外观。局部推进皮瓣修复面积有限[3]。游离皮瓣修复需要精湛的显微外科技术、手术难度高[4-5]。邻位带蒂皮瓣修复皮瓣供区多需植皮[6-8]，皮瓣供区植皮可能存在如下问题[9-10]：植皮区凹陷、破溃、色素沉着、瘢痕挛缩或瘢痕增生、移植皮肤与皮瓣供区不相邻存在色差，影响皮瓣供区外观；植皮区若位于关节处或肌腱表面时可能导致瘢痕粘连，影响关节活动或肌腱滑动的距离，从而影响皮瓣供区的指体活动功能。为避免皮瓣供区植皮，2019年12月至2020年10月，我院采用第2掌背动脉穿支皮瓣接力第1掌背动脉尺侧支皮瓣修复拇指软组织缺损7例，术后取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例拇指软组织缺损，男6例，女1例；年龄33～49岁，平均43.7岁。致伤原因：机器绞伤2例，车门夹伤1例，电锯锯伤2例，重物砸伤1例，刀砍伤1例。右拇指4例，左拇指3例。创面均伴有骨或肌腱组织外露。创面面积1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm，第1掌背动脉尺侧支皮瓣面积2.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm，第2掌背动脉穿支皮瓣面积2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 拇指创面的准备 创面彻底清创，对于掌侧或指端创面，将指掌侧固有神经解剖出0.5 cm，以备吻合。对于背侧创面，将指背神经解剖出0.5 cm，以备吻合，充分游离创面周围皮肤组织，并向创面推进，缝合固定以缩小创面。

1.2.2 皮瓣设计 以第2掌骨基底桡背侧和拇长伸肌腱交点与第2掌骨头桡背侧中点的连线作为第1掌背动脉尺侧支皮瓣的轴线，根据拇指创面大小及形状于示指近节背侧设计第1掌背动脉尺侧支皮瓣。根据第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区创面大小及形状，以第2、3掌骨间隙中轴线作为第2掌背动脉穿支皮瓣的轴线，以第2、3掌骨头髁间连线的中点(即示、中指伸肌腱腱间联合远侧缘)作为皮瓣旋转点，设计第2掌背动脉穿支皮瓣，第2掌背动脉穿支皮瓣桡侧缘位于第2掌骨背侧中轴线及其尺侧缘，第2掌背动脉穿支皮瓣与第1掌背动脉尺侧支皮瓣以弧线相连接。

1.2.3 皮瓣切取 上臂上气压止血带(不驱血)，在3.5倍或5.5倍头戴式放大镜下，先切开连接第2掌背动脉穿支皮瓣与第1掌背动脉尺侧支皮瓣的弧线及第2掌背动脉穿支皮瓣桡侧缘皮肤，并向桡侧解剖掀起皮肤至第1掌背动脉尺侧支皮瓣轴线附近，寻找到一粗大且走行与第1掌背动脉尺侧支皮瓣轴线一致的皮下浅静脉，于浅静脉桡侧缘切开皮下组织至肌肉表面，于肌肉表面向尺侧解剖找到桡神经浅支示指桡背侧分支及第1掌背动脉尺侧支血管，切开第1掌背动脉尺侧支皮瓣蒂的尺侧缘，形成含有皮下浅静脉、桡神经浅支示指桡背侧分支、第1掌背动脉尺侧支的第1掌背动脉尺侧支皮瓣蒂，于示指背侧切取第1掌背动脉尺侧支皮瓣瓣部。若创面内有可供吻合的神经，则将桡神经浅支示指桡背侧分支于皮瓣蒂中切断并解剖出来，以备吻合。游离第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区创面周围皮肤组织，并向创面推进，缝合固定以缩小创面。再根据第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区创面大小及形状，调整第2掌背动脉穿支皮瓣的设计，自第2掌背动脉穿支皮瓣桡侧向尺侧解剖，显露第2、3掌骨头髁间连线中点(示、中指伸肌腱腱间联合远侧缘)的第2掌背动脉穿支血管及其于皮瓣内形成的连续性血管链，再切开皮瓣的其它缘，获得第2掌背动脉穿支皮瓣。将第1掌背动脉尺侧支皮瓣经皮下隧道转移修复拇指创面，其中，3例皮瓣携带桡神经浅支示指桡背侧分支，1例皮瓣将桡神经浅支示指桡背侧分支与拇指指背神经缝合，3例皮瓣将桡神经浅支示指桡背侧分支与拇指指掌侧固有神经缝合。将第2掌背动脉穿支皮瓣转移修复第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区，未行神经缝合，第2掌背动脉穿支皮瓣供区直接缝合。

1.2.4 术后处理 术后常规预防感染、抗凝血、抗血管痉挛、消肿治疗，抬高患肢，保暖，石膏固定患肢2周，密切观察皮瓣血运。术后2周拆线，指导患者进行拇、示指功能训练，出院后门诊复诊随访。

1.2.5 疗效评价标准 对患者进行随访时，采用英国医学研究会感觉评定标准[11](S0：神经管辖区无任何感觉；S1：皮肤深痛觉恢复；S2：浅痛觉与触觉有部分恢复；S3：浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏现象；S3+：感觉恢复同S3,另外还恢复了部分两点分辨觉，两点辨别觉为7～15 mm；S4：感觉恢复正常，两点辨别觉为2～6 mm)。评估皮瓣感觉；采用手指总主动活动度(TAM)评定标准[12](优：活动范围正常；良：TAM>健侧的75%；可：TAM>健侧的50%；差：TAM<健侧的50%。)评估拇、示指功能。

2 结果

2.1 治疗效果 本组7例第1掌背动脉尺侧支皮瓣，5例顺利成活，2例因第2掌背动脉穿支皮瓣供区缝合后手背皮肤张力高，术后拇指肿胀明显，第1掌背动脉尺侧支皮瓣瘀紫明显，皮瓣表面存在水泡，予以拆除皮瓣远端部分缝线，抽除皮瓣表面水泡泡液，肝素钠生理盐水纱局部湿敷，抬高患肢，消肿等处理，皮瓣远端部分坏死，经美宝湿润烧伤膏局部外用换药，创面愈合。7例第2掌背动脉穿支皮瓣全部成活。术后随诊时间为6～15个月，平均9.0个月，第1掌背动脉尺侧支皮瓣外形、色泽、质地与拇指皮肤接近，皮瓣感觉1例S4(存在异位感觉定位现象)，3例S3+(2例存在异位感觉定位现象)，2例S3，1例S2。第2掌背动脉穿支皮瓣外形、色泽、质地与示指皮肤接近，皮瓣感觉1例S3，3例S2，3例S1。拇指TAM评定，优4例，良3例，优良率100%。示指TAM评定，优6例，良1例，优良率100%。

2.2 典型病例 患者 男，48岁，因重物(煤块)砸伤致右拇指远节基底部以远缺损并指骨外露2 h入院。检查：右拇指远节基底部以远缺损，存在大小约1.5 cm×2.0 cm创面，创面内可见指骨外露。入院后急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行右拇指创面清创，根据右拇指创面大小及形状设计第1掌背动脉尺侧支皮瓣修复，皮瓣面积为2.0 cm×2.5 cm，根据第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区创面大小及形状设计第2掌背动脉穿支皮瓣修复，皮瓣面积为2.0 cm×2.5 cm。术后6个月随访，第1掌背动脉尺侧支皮瓣外形、色泽、质地与拇指皮肤接近，皮瓣感觉恢复至S3，第2掌背动脉穿支皮瓣外形、色泽、质地与示指皮肤接近，皮瓣感觉恢复至S1，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕。拇示指功能恢复满意，拇指TAM评定为良，示指TAM评定为优(见图1)。

A：右拇指创面；B：第2掌背动脉穿支皮瓣接力第1掌背动脉尺侧支皮瓣的设计；C：切取第2掌背动脉穿支皮瓣及第1掌背动脉尺侧支皮瓣；D：第2掌背动脉穿支皮瓣接力第1掌背动脉尺侧支修复拇指创面；E：术后6个月随访皮瓣外形满意；F：术后6个月随访第2掌背动脉穿支皮瓣供区仅遗留线性瘢痕；G：术后6个月随访拇、示指功能恢复满意；H：术后6个月拇指对掌功能满意。图1 右拇指皮肤软组织缺损伴骨外露皮瓣修复的过程及随防结果

3 讨论

3.1 皮瓣解剖学基础

3.1.1 第1掌背动脉尺侧支皮瓣 桡动脉深支经第1、2掌骨间隙背侧近端穿出拇长伸肌腱远侧缘进入第1骨间背侧肌两头之前发出第1掌背动脉，第1掌背动脉起始后向远端走行过程中发出3条分支，即桡侧支、中间支及尺侧支[13]。第1掌背动脉尺侧支位于第2掌骨与第1骨间背侧肌尺侧头之间向远端走行，并与第1掌背动脉中间支存在吻合，至掌指关节处形成许多终末分支与第2掌背动脉及示指指掌侧固有动脉背侧支相吻合，营养示指近侧指骨间关节背侧至第2掌骨基底部及第1、2掌骨间隙背侧皮肤[13-14]。第1掌背动脉尺侧支有1条或2条小的伴行静脉及1条大的皮下浅静脉与之伴行[15]。神经支配来源于桡神经浅支示指桡背侧分支及示指指掌侧固有神经背侧支。

3.1.2 第2掌背动脉穿支皮瓣 第2掌背动脉起源于掌深弓或桡动脉腕背支，穿示指伸肌腱深面，于第2骨间背侧肌浅面走行至第2指蹼中央，行程中第2掌背动脉于示、中指伸肌腱腱间联合以远恒定发出4～6条穿支，这些穿支与其发出的中段穿支或相邻掌背动脉发出的中段穿支和其近段穿支在深筋膜浅层相吻合形成环环相扣的纵向血管链，供养第2、3掌骨背侧区域的皮肤组织[16-17]。

上述解剖学基础，为第1掌背动脉尺侧支皮瓣、第2掌背动脉穿支皮瓣的设计及切取提供了理论依据，指导临床医生操作。

3.2 手术注意事项 ① 第1掌背动脉尺侧支的体表投影为第2掌骨基底桡背侧缘和拇长伸肌腱交点与第2掌骨头桡背侧中点(即第2掌骨头桡背侧的骨性凹陷部)的连线。第2掌骨头桡背侧的骨性凹陷部是第1掌背动脉尺侧支或其终末支进入示指背侧的关键点，术前应准确标记以指导术中操作，防误伤；第2掌背动脉穿支血管发出点(即皮瓣旋转点)的定位：嘱患者反复握拳时，术者触摸示、中指伸肌腱腱间联合来确定。② 手术建议在3.5～5.5倍头戴式放大镜下选用整形外科或手外科较精细的器械进行操作，充分止血，保持手术视野无血，层次清晰，血管可见，做到精准操作，避免副损伤。③ 先切开连接第2掌背动脉穿支皮瓣与第1掌背动脉尺侧支皮瓣的弧线及第2掌背动脉穿支皮瓣桡侧缘皮肤，向桡侧解剖，其层次位于皮肤与皮下组织之间，这一层次可清晰显露皮下浅静脉，找到皮下组织内与第1掌背动脉尺侧支皮瓣轴线一致的粗大静脉，以其为标志，从其桡侧缘切开皮下组织至肌肉表面，于肌肉表面向第2掌骨桡侧缘解剖，可清晰显露桡神经浅支示指桡背侧分支及第1掌背动脉尺侧支血管的走行。避免自第2掌骨桡侧缘切开皮下组织至深筋膜下向桡侧解剖，因此解剖入路不利于显露第1掌背动脉尺侧支血管、桡神经浅支示指桡背侧分支及浅静脉的走行，易造成上述结构的损伤。④ 第1掌背动脉尺侧支血管存在变异及缺如的情况[18-19]。本组病例中有1例在切取第1掌背动脉尺侧支皮瓣蒂部时，未发现第1掌背动脉尺侧支血管，在切取瓣部时将进入瓣部的示指桡侧指掌侧固有动脉背侧支及皮瓣远端的指背静脉解剖出来，皮瓣切取后无血供，皮瓣转移至拇指创面，将皮瓣内距拇指指掌侧固有动脉较近的示指桡侧指掌侧固有动脉背侧支与之相吻合，皮瓣恢复血供，顺利成活。故在切取第1掌背动脉尺侧支皮瓣时应先切取蒂部，如发现第1掌背动脉尺侧支血管缺如或存在变异未进入瓣部时，在切取瓣部时可将进入瓣部的示指桡侧指掌侧固有动脉背侧支及进入瓣部的指背静脉解剖出来，将皮瓣转移覆盖拇指创面，选择距拇指指掌侧固有动脉较近的血管进行吻合以恢复皮瓣血供，上述操作增加了手术的难度，但这是应对第1掌背动脉尺侧支血管缺如或存在变异未进入皮瓣瓣部的有效方法。⑤ 本组病例中有2个病例第1掌背动脉尺侧支皮瓣蒂宽1.5 cm，第2掌背动脉穿支皮瓣切取宽度3.0 cm，第1掌背动脉尺侧支皮瓣通过皮下隧道转修复拇指创面，第2掌背动脉穿支皮瓣接力修复第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区，第2掌背动脉穿支皮瓣供区直接缝合时手背皮肤存在较高张力，术后拇指指体肿胀明显，第1掌背动脉尺侧支皮瓣出现静脉回流障碍，经拆除皮瓣远端部分缝线，抽除皮瓣表面水泡泡液，肝素钠生理盐水纱局部湿敷，抬高患肢，消肿等处理，皮瓣远端仍存在部分坏死，予以美宝湿润烧伤膏局部外用换药，创面愈合。经过对这2个病例的处理，我们认为皮下隧道的空间是有限的，切取第1掌背动脉尺侧支皮瓣时，蒂宽应控制在1.0 cm以内，若蒂宽大于1.0 cm可在放大镜或显微镜下剪去多余的组织，让皮瓣蒂通过皮下隧道时隧道内仍存在一定空间以缓冲术后指体肿胀对皮瓣蒂产生压迫。同时，第2掌背动脉穿支皮瓣切取宽度应小于3.0 cm，若皮瓣切取宽度在3.0 cm及以上时，术前应通过“提捏试验”评估皮瓣切取后供区直接缝合时皮肤的张力，若张力高则改用其它手术方式进行修复，以避免强行缝合第2掌背动脉穿支皮瓣供区影响拇指指体肿胀消退及第1掌背动脉尺侧支皮瓣的静脉回流。⑥ 对拇指及第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区创面进行处理时，我们建议充分游离创面周围皮肤组织，并向创面推进，缝合固定缩小创面，减少皮瓣切取的面积，同时可避免术后创面周围皮肤组织回缩对修复的皮瓣产生牵拉，影响皮瓣的血供。⑦切取第2掌背动脉穿支皮瓣时应从切取第1掌背动脉尺侧支皮瓣的切口进入，于伸肌腱表面向手背尺侧掀起皮瓣，充分显露皮瓣内与第2掌背动脉于示、中指伸肌腱腱间联合远侧缘发出的穿支血管连续且贯穿皮瓣全长的血管链，若该血管链走行与已设计好的皮瓣轴线及旋转点不一致，可再次调整皮瓣设计，再切开皮瓣的其它缘，并将进入皮瓣的指背静脉于皮瓣旋转点以远结扎，防止指背静脉血倒灌入皮瓣，影响皮瓣静脉流回。⑧本研究中3例第1掌背动脉尺侧支皮瓣携带桡神经浅支示指桡背侧分支，2例修复拇指背侧创面，1例修复拇指掌侧创面，术后皮瓣即刻存在感觉，但感觉仅为S3，考虑第1掌背动脉尺侧支皮瓣由桡神经浅支示指桡背侧分支及示指指掌侧固有神经背侧支共同支配，皮瓣切取后丧失了示指指掌侧固有神经背侧支的支配或皮瓣切取过程中切断了从周边进入皮瓣的感觉神经导致，随访6个月时其感觉均恢复至S3+，1例随访15个月时感觉恢复至S4。3例均存在异位感觉定位现象，修复拇指背侧创面的患者自诉对其生活及工作无影响，但修复拇指掌侧创面的患者自诉早期有一定影响，术后15个月随访时自诉异位感觉定位现象已不明显，对其生活及工作已无影响。

对于第1掌背动脉尺侧支皮瓣修复拇指创面时，是否有必要行皮瓣内神经与创面内神经缝合以消除异位感觉定位现象，仍需进一步探索。Dunlop等[20]的研究发现指神经损伤未行神经缝合，术后6个月神经支配区域恢复了保护性感觉，所有患者均拒绝进一步手术治疗来改善感觉功能。周鹏飞等[21]的研究发现不缝合指固有神经掌侧皮支的指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末端软组织缺损，术后随访1年，其感觉恢复至S3～S3+。我们此前的研究也发现采用小面积的拇指桡侧指掌侧固有动脉穿支大鱼际皮瓣修复拇指掌侧软组织缺损，未行神经缝合，术后随访皮瓣恢复了部分保护性感觉[22]。基于此，我们在行第2掌背动脉穿支皮瓣接力修复第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区创面，未行皮瓣神经与创面神经缝合，术后随访皮瓣均恢复了部分保护性感觉，所有患者均表示对其生活及工作无影响。手指背侧的感觉丧失被认为是不致残的，手指掌侧的感觉才对手指的功能起作用。因此，我们认为对于手指背侧创面采用皮瓣进行修复时可不行皮瓣内神经与创面内神经缝合重建受区感觉，术后恢复的保护性感觉足以满足患者生活及工作的需要。

3.3 接力皮瓣的理论及该手术的优缺点 接力皮瓣是指同时设计两个皮瓣，第一个皮瓣以带蒂或游离移植的形式修复原发创面,而第一个皮瓣供区无法直接关闭,第一个皮瓣供区周围有可靠且可供利用的血管用于设计第二个皮瓣,第二个皮瓣以带蒂转移修复第一个皮瓣供区，第二个皮瓣供区能直接缝合，避免皮瓣供区植皮，两皮瓣以接力形式共同完成创面修复的方法。通过对该组病例的研究，我们认为该术式有如下优点：① 皮瓣供区与受区毗邻，色泽、质地相似，接力修复供、受区外形美观；② 于手背同一手术切口同时切取第1掌背动脉尺侧支皮瓣及第2掌背动脉穿支皮瓣；③ 第1掌背动脉尺侧支皮瓣供区避免了植皮，第2掌背动脉穿支皮瓣供区仅遗留线性瘢痕。④ 皮瓣供区与受区位于同一手术视野，操作方便，且第1掌背动脉尺侧支皮瓣携带桡神经浅支示指桡背侧分支可重建受区感觉。其不足之处：① 第1掌背动脉尺侧支血管存在缺如或变异时，手术难度增加；② 手背部皮肤组织剥离范围广，创伤大，不建议临床上作为拇指创面修复的常规术式。

综上所述，第2掌背动脉穿支皮瓣接力第1掌背动脉尺侧支皮瓣修复拇指创面，拇指及示指外形和功能恢复满意，但该术式对手背创伤较大，不建议临床上作为拇指创面修复的常规术式。