急性ST段抬高型心肌梗死中医证型的客观化研究

黎忠于 胡飞娥 邓高峰 艾立新

（广东省江门市五邑中医院，广东 江门 529000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血坏死，通常是指在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉闭塞或冠状动脉持续痉挛，从而引起心肌缺血坏死，心电图表现为ST段抬高、Q波形成、血心肌酶和肌钙蛋白升高。临床上多表现为胸前区压榨样疼痛，疼痛持续20 min以上不缓解，甚至大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，呼吸困难［1］。中医学认为急性心肌梗死为胸痹重证，属真心痛。真心痛病位在心，病机表现为本虚标实，是由于寒凝心脉或痰浊闭阻、气虚血滞、瘀血阻滞等，从而使心脉不通，发为疼痛。中医对STEMI的辨证分型主要是依据症状、舌象和脉象等要素进行的，其辨证要素多为患者和医师的主观因素。体征、生化检查和物理检查延长了医师的感官获得，也是患者的疾病反映，相当于中医的“诸外”，符合中医的“有诸内者，必形诸外”。西为中用，中医用西医的指标分析病情，辨证论治符合中医基本思维方法。胸痛的特点即胸痛程度、性质、持续时间、缓解和诱发因素是诊断冠心病的最重要的症状。西医对胸痛症状规范化的描述可以作为中医辨证的一个重要依据［2］。体质量指数（BMI）是反映肥胖较客观的指标，而胖瘦体型是中医辨证的要素。血压、心率、心律、心脏杂音是中医脉象的客观具体表现之一。血氧下降和肺部啰音很大程度上和水饮、痰浊相关。心电图是诊断STEMI的重要条件，同时也与中医证型相关［3］。B型钠尿肽（BNP）主要是由心室分泌的一种多肽类神经激素，在心室内压力升高，心力衰竭时分泌增加，其高低和STEMI证型相关［4］。

本研究旨在通过对发生STEMI时，患者胸痛特点、BMI、血压、血氧和肺部啰音、BNP、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、心电图和冠状动脉造影结果与STEMI中医辨证分型进行相关性研究，探讨以胸痛特点、BMI、血压、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心电图和冠状动脉造影结果支持下的中医辨证分型的可能性，为STEMI中医辨证分型提供客观化诊断依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：STEMI诊断标按照《规范化胸痛中心建设与认证》的诊治标准进行［5］；STEMI中医辨证标准参照2014年急性心肌梗死中西医结合诊疗专家组规范的急性心肌梗死中医证型［6］，分为气虚血瘀、痰瘀互结、寒凝心脉、正虚阳脱4种证型［经管医师作出辨证分型，同时至少1名上级医师（至少副主任中医师）作出诊断，两者相同才能作为目标患者的疾病证型］。纳入标准：符合上述中西医诊断标准；符合中医辨证及气滞血瘀、痰瘀互结、寒凝心脉、正虚阳脱4种证型标准。排除标准：冠状动脉造影阴性，西医不考虑STEMI者；中医辨证分型存在争议者；急性肺栓塞、心脏瓣膜病、急性心肌炎、心包炎等疾病引起胸痛或心电图ST段抬高者。

1.2 资料收集 选取2018年1月至2021年1月江门市五邑中医院急诊科直接进入导管室进行PCI术的540例STEMI患者，从病案室获取详细资料。其中，男性414例，女性126例；年龄33～91岁，平均年龄64岁。

1.3 观察指标 BMI入院前在急诊收集获得；胸痛特点、血压、血氧和肺部啰音、心脏杂音、BNP、hs-CRP、心电图和冠状动脉造影结果通过病案室查找病历可得到其详细资料。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.1统计软件。归纳STEMI患者胸痛特点、BMI、血压、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心电图和冠状动脉造影结果在不同中医证型中症状发生率。通过最大似然判别法建立依据胸痛特点、BMI、血压、血氧、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心电图和冠状动脉造影结果等指标进行STEMI中医证候分型，以这种证候分型法为实验组，与传统法（对照组）比较，两者对STEMI证型诊断是否一致性用Kappa一致性检验。

2 结果

2.1 不同证型STEMI病例的临床症状发生率 540例STEMI患者胸痛程度、BMI、血压、血氧浓度、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心电图、冠状动脉造影9方面症状发生率见表1。由表1可以看到，不同中医证型的STEMI临床表现不同。从胸痛程度上，以正虚阳脱表现明显，其次为寒凝经脉，气虚血瘀和痰瘀互结相似，在4种证型中，属正虚阳脱者为91.68%，胸痛剧烈，大汗淋漓；寒凝经脉为62.92%，严重胸痛；气虚血瘀多表现中等胸痛，为62.04%，而痰瘀互结大多疼痛较轻，以胸闷恶心为主，为56.27%。体质量较重的，在痰瘀互结中占比较高，痰瘀互结证型中，BMI大于27 kg/m2的达52.17%。发生STEMI时，低于正常的收缩压主要反映了正虚阳脱。STEMI患者正虚阳脱多出现肺部湿啰音（95.02%），气虚血瘀则较少见，只有3.18%会发生。发生正虚阳脱时，血氧监测多不正常，86.04%的STEMI正虚阳脱证型血氧低于89%。BNP高低和STEMI中医证型相关，正虚阳脱和寒凝经脉BNP相对较高，而hs-CRP主要在痰瘀互结证型中升高明显，58.97%STEMI痰瘀互结型hs-CRP大于20mg/L。心电图凹面向上抬高患者中在气虚血瘀和痰瘀互结占比较高，分别为72.17%和70.97%，心电图弓背抬高的多见于正虚阳脱和寒凝心脉，STEMI正虚阳脱94.82%心电图为弓背抬高型。冠状动脉造影结果和STEMI证型有关，正虚阳脱者88.70%为左主干或多支病变。

2.2 判别STEMI中医证型 由表1可以通过最大似然判别法诊断STEMI中医证型。例如：如患某，男性，64岁，持续胸前区疼痛3 h，疼痛尚能忍受，活动疼痛加重，伴乏力，汗出，舌质黯淡，舌苔薄白，脉细；BMI 23.5 kg/m2；SBP 110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO2≥95%，肺部无啰音，BNP 98 pg/mL，hs-CRP 18.2 mg/L，心电图示V1～V4导联ST段抬高0.3 mV，呈弓背型，冠状动脉造影示前降支近段闭塞。按STEMI中医诊断标准，诊断为真心痛，气虚血瘀型。用最大似然判别法：P1（气虚血瘀）=0.62×0.36×0.67×0.95×0.78×0.63×0.79×0.28×0.65=1003.7×10-5；同理可得P2（痰瘀互结）=3.1×10-5，P3（寒凝心脉）=6.1×10-5，P4（正虚阳脱）=0。P1最大，故诊断为气虚血瘀，传统辨证方法与最大似然分析结果一致。

表1 540例不同证型STEMI病例的临床症状发生率（%）

2.3 STEMI客观法辨证分型 通过最大似然判别法诊断STEMI中医证型方法称为客观法，为实验组，以传统辨证方法为对照组。从表2可见，对70例STEMI辨证分型比较两者诊断的一致性达到了88.57%，经Kappa检验（P＜0.01），两者判别方法具有一致性。

表2 两组STEMI辨证分型比较（n）

3 讨论

中医学认为，真心痛病位在心，病机表现为本虚标实，是由于寒凝心脉或痰浊闭阻、气虚血滞、瘀血阻滞等，从而使心脉不通，发为疼痛。如《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，明确指出心痹的根本病机在于心脉不通。《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，指出了真心痛的症状和危重程度。张仲景对胸痹的病机有进一步发挥，并提出了“栝蒌薤白半夏汤”系列主治方剂。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“胸痹，心中有痞气。气结在胸，胸满，肋下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之”“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。以方测证，张仲景认为真心痛的证候有：气滞心胸、寒凝心脉和痰浊闭阻。清代王清任《医林改错》提出“久病煎熬成块”，明确指出胸痹心痛的原因是瘀血，是由于久病致血瘀，导致血脉不通，不通则痛，真心痛的中医证型至此进一步丰富。1995年中医药管理局制定的标准［7］将心肌梗死证型分为寒凝心脉、痰浊闭阻证、气滞血瘀证、阴血虚证、阳气虚证5种证型。2014年急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识［6］进一步规范了AMI中医证型，分为气虚血瘀、痰瘀互结、寒凝心脉、正虚阳脱4种证型。

中医辨证论治就是依据患者症状、舌象、脉象等资料按照中医的思维方法，得出证候，然后根据证候作出相应治疗。将AMI通过辨证分为4种证型，也是根据发生心肌梗死时的症状、舌象、脉象辨证而来。症状在中医辨证论治中占有很重要地位，但症状作为主观感受，有很大的局限性［8］。例如：发生AMI时，患者可能会说胸痛，也有部分患者把这种相似的胸前区不适表达为胸闷、短气或者胸部说不出的难受，甚至有心肌梗死患者不表现胸前区不适，而以上腹疼痛、咽喉疼痛等主症就诊，如单纯据此来辨证论治就可能出现误诊误治［9］。舌象和脉象在中医辨证论治中占有重要地位，特别是脉诊学习曲线长且主观因素较多，对同一患者，不同高年资中医师得出的脉象可能不一致［10］。现代医学重视的体征、生化检查和物理检查，获得指标具有客观性，这些资料延长了医师的感官获得，也是患者的病理生理反应，相当于中医学的“诸外”，符合中医学的“有诸内者，必形诸外”。西为中用，中医用西医的客观指标分析病情，辨证论治符合中医基础理论［11］。心肌梗死时生化检查、物理检查和中医证候的相关性有较多报道。褚庆民等将急性ST段抬高型心肌梗死心电图形态分为ST段凹面抬高型和ST段弓背抬高型，心电图表现为ST段凹面抬高型者多为气虚血瘀证，ST段弓背抬高型多为热毒血瘀证［3］。冷唯的研究则提示ST抬高型急性心肌梗死患者生化指标中的hs-CRP、N端脑钠肽前体水平和中医证型相关［12］。据报道BMI与AMI证型也有一定关系［13］。冠状动脉造影是诊断AMI最客观的方法。陈昕琳等对AMI患者进行冠状动脉造影，其研究提示中医证型和冠状动脉造影结果相关［14］。

综上所述，AMI的物理和生化指标与中医的证型是相关的，因此运用这些指标进行辨证分型具有可行性，但直接运用这些客观指标如何进行辨证分型则未见报道。本研究归纳整理发生STEMI时的临床数据，进一步提示不同证型有不同的分布特点。其中以胸痛特点、BMI、血压、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心电图和冠状动脉造影结果和中医证型密切相关，在不同证型中分布差别很大，有时甚至可以通过几个客观指标就可判断中医证型。例如，STEMI患者，如收缩压低于90 mmHg，指尖血氧监测低于89%，就可诊为正虚阳脱。进一步以这9个指标，通过最大似然判别法进行STEMI辨证分型，使STEMI的中医证型诊断客观化和标准化，避免了中医舌诊和脉诊诊断的主观性不确定性。最大似然判别法计算较复杂，但将其方法植入计算机，将会变得简便快捷。中医现代化首先要中医诊断的现代化，诊断标准客观化［15］。本研究的另一创新点是运用现代医学的客观指标进行中医辨证。进行似然分析的STEMI病例数为540例，病例数偏少，是本研究不足之处。