从合并疾病中医辨治入手治疗新型冠状病毒感染验案2则*

马照琳 刘 鑫 梁 帆 周秉诚 邰 勇 孙桂香

（山东省青岛市第三人民医院，山东 青岛 266041）

新型冠状病毒肺炎肆虐全球，给人类健康带来重大影响。中医药在防治新型冠状病毒肺炎中发挥了重要作用，从临床实践出发提出了诸多诊治方法。笔者从合并疾病的中医病因病机入手，治疗2例新型冠状病毒感染患者，收效良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 案例1 患某，男性，69岁。2020年12月6日因“鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性1 d”入院。患者无发热，无呼吸道及消化道症状。觉口苦，无口干，精神一般，饮食、睡眠尚可，小便黄，大便可。舌红苔腻，中微黄。既往史：高血压病、2型糖尿病、高尿酸血症病史。查体：T 36.5℃，P 91次/min，R 19次/min，BP 145/99 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO297%（未吸氧）。胸部CT未见明显异常。西医诊断：新型冠状病毒无症状感染。中医辨证：湿热中阻证。西医治疗：抗病毒治疗（法维拉韦片，浙江海正药业股份有限公司生产，按说明书要求服用5 d，下同）、降血压、降血糖、降尿酸治疗。

中医治疗以和解少阳，化湿畅中为法，以小柴胡汤合五苓散加减。基础组方：柴胡15 g，黄芩9 g，法半夏9 g，茯苓20 g，桂枝6 g，猪苓9 g，泽泻9 g，薏苡仁20 g，草果9 g，炙甘草6 g（广东一方制药有限公司，下同）。入院完善相关检查，血常规示：淋巴细胞计数1.01×109/L；测空腹血糖、糖化血红蛋白、尿酸均高。新型冠状病毒核酸（鼻咽拭子，下同）检测：RNA ORF1ab 31.13，RNA N28.26（正常值＞40检测试剂盒：北京金豪制药股份有限公司，下同）。新型冠状病毒抗体：IgM159.7 S/CO，IgG4.86 S/CO。

以此中西医方案治疗36 d至2021年1月12日，患者无不适，舌淡红，苔薄白，舌中微黄腻。查体：T 36.4 ℃，P 100次/min，R 18次/min，BP 140/90 mmHg，SPO296%（未吸氧）。查血常规示：淋巴细胞计数1.59×109/L，空腹血糖、糖化血红蛋白偏高，尿酸正常。新型冠状病毒核酸检测：RNA ORF1ab 33.76，RNA N 32.33。新型冠状病毒抗体：IgM94.55 S/CO、IgG23.86S/CO。

西医治疗：降血压、降血糖、降尿酸治疗。

中医治疗以补肾健脾，调和营卫为法，以六味地黄汤合四君子汤合桂枝汤加减。基础组方：生地黄15 g，山药20 g，茯苓20 g，泽泻9 g，丹皮 9 g，黄芩9 g，党参6 g，白术6 g，佩兰12 g，桂枝9 g，白芍9 g，生姜6 g，大枣12 g，炙甘草6 g。

以此中西医方案治疗9 d至2021年1月23日，患者无不适，舌红，苔薄白，舌中微黄腻。查体：T 36.4℃，P 102次/min，R 19次/min，BP 109/70 mmHg，SPO297%（未吸氧）。查血常规示：淋巴细胞计数2.22×109/L，空腹血糖偏高。新型冠状病毒核酸检测：RNA ORF1ab＞40，RNA N＞40（阴性）。新型冠状病毒抗体：IgM 73.76 S/CO，IgG 16.01 S/CO。

图1 案例1治疗各阶段舌象

1.2 案例2 患某，男性，69岁。2021年1月16日因“咽痛、咳嗽1周，新冠病毒核酸检测阳性1 d”入院。患者入院前1周前出现咽痛、咳嗽，无咯痰，伴轻度鼻塞，持续4 d后症状自行缓解。入院时无发热，无呼吸道及消化道症状。情绪烦躁，口干，略口苦，活动后乏力，自汗出。大便偏干，小便少。舌红，干，有裂纹，苔白，舌根厚腻。既往史：高血压病、2型糖尿病、高尿酸血症病史。家族性高血压、脑出血病史。查体：T 36.2℃，P 102次/min，R 20次/min，BP 160/112 mmHg，SPO297%（未吸氧）。入院后完善相关检查，血常规示：淋巴细胞计数1.30×109/L，空腹血糖、尿酸偏高。新型冠状病毒核酸检测：RNA ORF1ab 29.5，RNA N26.8。新型冠状病毒抗体：IgM1.49 S/CO，IgG0.67 S/CO。胸部CT示：右肺上叶、中叶斑片影，符合病毒性肺炎改变。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。中医辨证：肾虚肝亢证。

西医治疗：抗病毒治疗，抗凝、降血压、降血糖治疗。

中医治疗以滋阴平肝，健脾化湿为法，以天麻钩藤饮合六味地黄汤合生脉饮加减。基础组方：黄芩9 g，栀子9 g，钩藤30 g，桑寄生20 g，杜仲15 g，党参9 g，麦冬9 g，生地黄12 g，山药20 g，茯苓20 g，泽泻 12 g，姜半夏9 g，薏苡仁20 g，鳖甲6 g，炙甘草6 g。

以此中西医方案治疗8 d至2021年1月24日，患者无不适，情绪略烦躁，无口干口苦，无乏力汗出，二便正常。舌红，有裂纹，苔薄白，舌根腻。查体：T 36.4℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 154/98 mmHg，SPO298%（未吸氧）。查血常规示：淋巴细胞计数1.87×109/L，空腹血糖偏高，尿酸正常。新型冠状病毒核酸（鼻咽拭子）检测：RNA ORF1ab＞40，RNA N＞40（阴性）。新型冠状病毒抗体：IgM 32.93 S/CO，IgG 62.35 S/CO。1月25日胸部CT示：右肺上叶、中叶实变影，符合病毒性肺炎改变，病变较2020年1月16日CT好转。

图2 案例2治疗各阶段舌象

图3 案例2治疗前后胸部CT比较

2 讨论

新型冠状病毒肺炎属中医疫病范畴，其病因为感受“疠气”［1］。国内医家多认为病邪性质以湿［2］为基础，兼夹热［3］、燥［3-4］、寒［5-6］、浊［2］、毒［7-8］、虚［3，6，9］等方面，治疗也多从上述方面辨证论治。新型冠状病毒感染也存在如患者1、2无自觉症状者，中医面临“无症可辨”，为中医临床救治增加了难度。针对此种情况，也有医家提出辨体质类型［10］、微观辨证、辨病论治［11］等治疗思路。

从病史与疾病的因果关系中寻求探索是中医临床面临“无症可辨”时的重要方法［12］，在新型冠状病毒肺炎中医诊疗中少有提及，在上述两例新型冠状病毒感染中医诊疗中发挥了重要作用。

两例患者具有多个共同特点：无新冠肺炎相关症状、高龄、合并多种慢性基础疾病、入院时淋巴细胞计数偏低、通过治疗原发疾病促使核酸转阴。患者1初期从新冠肺炎辨证、辨病论治，以“湿、热”为核心病因，湿热阻滞中焦，枢机不利，气机不畅，以小柴胡汤调畅气机，五苓散加薏苡仁、草果化湿和中，但治疗36 d未收寸功。以中医之整体观念审视患者，患有高血压、糖尿病多年，高血压之肾阴亏虚，水不涵木［13］、糖尿病之脾肾气阴两虚［14］必将影响患者体质及正气盛衰，进而影响与新冠病毒之邪正交争。转从高血压、糖尿病论治，治疗9 d即达到连续两次核酸阴性的出院标准。患者2从入院初即从高血压、糖尿病辨病、辨证论治，治疗8 d达到出院标准。

通过患者1前后治疗对比、患者1与患者2间治疗对比，面对新型冠状病毒感染患者“无症可辨”时，从合并疾病辨病、辨证论治是一种重要的诊疗思路，应着眼正邪交争，扶助正气，重视脾肾，落脚新冠病毒感染，给邪气以出路。

“且夫伤于四气，有当时发病者，有过时发病者……盖由邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也”，新型冠状病毒感染“无症可辨”是病毒感染与机体免疫功能博弈的结果，病毒侵袭机体，正气奋起抗邪，邪正交争而发病。然“邪之所凑，其气必虚”，人“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，而女子“七七”、男子“八八”之后，“天癸竭”“五脏皆衰，筋骨解堕”，肾精衰微，五脏衰弱导致正气不足。“无症可辨”患者，正气不足，感邪不重，正气不足以驱邪外出，邪气无力由表入里，邪正交争不剧烈呈现无症状状态。《灵枢·营卫生会》曰“卫出下焦”，《灵枢·五癃津液别》“五脏六腑，心为之主……肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外”。正气疏布于外则为卫气，脾气肾精充则正气足不易被外邪侵袭。同时肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，健脾益肾，必能扶助卫气，驱邪外出，可致“阴平阳秘”。患者1予六味地黄汤合四君子汤、患者2予六味地黄汤合生脉饮均是以此思路处方潜药。从微观辨证角度，淋巴细胞识别、记忆病毒抗原，发挥清除病毒作用，与中医正气抗邪外出作用相似，两例患者淋巴细胞计数由低到高，也是正气来复的表现。

“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”，新冠病毒作为“疫疠之气”，驱除时当给邪气以出路。“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，患者1合桂枝汤调和营卫，邪气从汗而解，患者2合半夏秫米汤既可平肝安神，又使邪气从湿而化，邪去正自平。

随着疫情防控的不断深化，新型冠状病毒出现变异，患者临床特点也出现变化。中医诊治当宗“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”之法，扎根临床实践，以期为新型冠状病毒感染临床诊治提供更好的方法。