基于CT定位与解剖定位下针刀松解治疗腰椎小关节病的临床研究*

祝丰奎，孙淑霞，王弟红，丁 勇

(重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080)

腰椎小关节的组成包括上下相邻节段椎体的上下关节突及包绕其外的关节囊，腰椎小关节病则表现为该关节骨性及其周围软组织的病变，并由此引起下腰背部及腿部的疼痛为主要临床表现[1-2]。目前，较多研究认为腰椎小关节病引起疼痛的主要机制是由关节突关节软骨磨损、关节突关节软骨退变、关节突关节不稳以及骨质增生等病理性改变刺激滑膜表面，导致关节内炎性细胞渗出和炎性因子浸润，对周围组织的刺激与压迫，进而产生的炎性疼痛[3-4]。

腰椎小关节病是临床常见并多发的腰椎退行性病变，据有关研究显示，临床上约15%的年轻患者与约40%的中老年患者的慢性腰痛与腰椎小关节病变有关[1,5]，其以腰、腿痛为主要临床表现。腰椎小关节病在中医中属“骨痹”的范畴，随着人口老龄化的逐步发展，腰椎小关节病的发病率逐年上升，给患者自身、家庭和社会均带来沉重的负担，降低患者的生活质量[4,6]。据相关研究显示，目前国内外致力于腰椎小关节病的治疗方法主要包括口服药物、手法复位、休息、理疗、针刀松解、局部支架、腰背肌锻炼、小关节腔内药物注射和射频消融等[7-9]。据有关研究显示，CT具有定位准确、方便和安全性高等优势[10-11]，为此本研究选取本院就诊的240例腰椎小关节病患者，分别采用CT定位与解剖定位下针刀松解病变腰椎小关节治疗腰椎小关节病，观察两种定位方法对于针刀松解腰椎小关节病的临床疗效比较，进一步探讨CT定位下针刀松解治疗腰椎小关节病变的可行性、有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2020年3月在九龙坡区中医院就诊的患有症状性腰椎小关节病的男性及非怀孕期女性共240例，年龄在40～80岁，按随机数字法分为对照组和治疗组(120例)，采用匹配、配对设计方法进行前瞻性非随机对照研究。所有入选患者均签署知情同意书且经本院伦理委员会审批通过。两组患者在性别、年龄以及病程上均差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者基线相当，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

①腰部疼痛常放射至臀及大腿后侧，劳累或后伸时产生疼痛或加剧，下腰部僵硬，腿部的疼痛不超过膝关节；②腰椎棘突旁的关节突关节处有固定的压痛；③体位及姿势改变可缓解疼痛，腰椎过伸、过屈、侧屈或旋转时疼痛均加重；④下肢无神经系统的病理体征，否认感觉、反射和肌力异常等；⑤X线平片无特异性表现；⑥CT检查可表现为关节突出现增生、肥大、双侧小关节的不对称、关节“真空征”、关节囊、小关节间隙变窄及关节组织钙化等，也可无特异性表现；⑦予以局部注射麻药，行诊断性关节突关节神经阻滞，可见疼痛明显缓解[6,12]。

1.3 纳入标准

①明确诊断的腰椎退行性小关节炎患者； ②年龄40～80岁；③有急性腰痛病史；④无创伤史且既往无腰椎手术史；⑤受试者(ODI)功能障碍指数问卷表评分≤36分。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准和纳入标准者；②排除腰椎间盘突出症，脊柱肿瘤，脊柱结核，单纯腰肌、棘上和棘间韧带损伤等病变；③根据患者填写(ODI)功能障碍指数问卷表，>36分者不列入观察；④排除其它器质性病变、排除内脏疾患所致腰痛；⑤过敏体质或对药物成分过敏者[12]。

1.5 剔除标准

①患者中途因各种原因中断治疗、自行退出者；②未定期复查或失去随访联系使主要观察指标缺失者；③研究者令其退出者(依从性差或不良事件)。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 穿刺前嘱患者俯卧在CT机床上，腹下垫厚约10 cm左右的薄枕，并在患者的病变节段腰椎棘突体表放置定位针，先作腰椎小关节CT扫描，其厚层距均为3 mm，选择适合层面作为小关节的穿刺层面，做小关节到皮表的垂直线，并测量其深度作为穿刺深度，以垂线与皮表的焦点为定点，测量其到定位针的距离作为穿刺间距，根据测量的数据用记号笔在患者体表作十字标记，打开手术包，戴手套，常规消毒，铺无菌洞巾，嘱患者平静呼吸，定点处局部浸润麻醉后，用4号针刀沿所测量的路径垂直进刀，当针刀接近小关节所需深度时，对小关节周围组织进行松解，留针，再作CT扫描，确定针刀刀口位于关节突关节周围，再行针刀纵向疏通手法以松解各关节突关节，拔出针刀后嘱病人静卧休息约30 min, 观察其有无头晕、心慌等不良反应的发生。见图1。

图1 治疗组操作图

1.6.2 对照组 嘱患者俯卧在治疗床上，腹下垫厚约10 cm左右的薄枕，以两侧髂脊最高点连线和脊柱的交点定位腰4棘突，以腰4、腰5棘突下正中旁开2 cm，腰5、骶1棘突下旁开2.5 cm左右分别定腰椎两侧小关节，用记号笔在患者体表作十字标记(病变小关节)，打开手术包，戴手套，常规消毒，铺无菌洞巾，嘱患者平静呼吸，定点处局部浸润麻醉后，用4号针刀沿所标记的路径垂直进刀，当针刀接近小关节所需深度时，对小关节周围组织进行松解。拔出针刀后嘱病人静卧休息约30 min，观察其有无头晕、心慌等不良反应。见图2。

图2 对照组操作图

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟评分(Visual analog scale，VAS) 对所有患者术前、术后1周、术后4周、术后8周和术后12周，采用一条科室制作的纸质0～10 VAS疼痛测量尺，“0”表示“无痛”,“10”表示 “难以忍受的最剧烈疼痛”，医生面对有刻度的一面，让患者在疼痛测量尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，评价出患者的疼痛程度，医生记录分值。注意避免任何的暗示[13]。

1.7.2 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI) 对所有患者术前、术后1周、术后4周、术后8周和术后12周分别进行功能评估，应用汉化版ODI调查表对患者疼痛的程度、生活自理能力、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社会生活和旅游等10个方面进行评价，每个问题6个备选项，每项设置0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显，假设全部问题完成问答，计算记录累计分值其所占总分(50分)的百分比，即为ODI指数。轻度功能障碍得分为0%～20%，中度功能障碍得分为20%～40%，重度功能障碍得分为40%～60%，功能残疾得分为60%～80%，卧床不起得分为80%～100%，分值越高功能障碍越明显[14]。

1.7.3 临床疗效 术后1周根据治疗前后的VAS评分，根据患者的术后改善率评价疗效，术后改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%(依据VAS分值)；根据改善率将疗效拟定为优(改善率≥75%)、良(50%≤改善率<75%)、可(25%≤改善率<50%)和差(改善率<25%)[15]。

1.7.4 IL-β、TNF-α含量 采用酶联免疫法(ELISA)检测患者腰椎小关节软骨组织中IL-1β、TNF-α的含量[16-17]。取患者的腰椎小关节软骨组织，将标本磨碎匀浆，提取蛋白，按照说明书配制标准品后加入待测样本，应用酶标仪(美国BIO-RAD公司)对IL-1β、TNF-α含量水平进行检测，根据标准曲线计算 IL-1β、TNF-α的含量。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

治疗前，治疗组和对照组的VAS评分对比无显著差异，提示两组患者术前疼痛程度无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后1周、4周、8周和12周的VAS评分均较术前降低，且治疗后1周、4周、8周和12周较治疗前差异均具有统计学意义(P<0.05)，并于术后1周疼痛程度降至最低；术后1周、4周和8周，治疗组较对照组相比均降低且差异具有统计学意义(P<0.05);术后12周，治疗组VAS评分较对照组降低，但两组相比无统计学意义(P>0.05);术后4周、术后8周和术后12周的VAS评分较术后1周均有所回升。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.2 两组ODI指数比较

治疗组和对照组相比，治疗前两组间比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周、4周、8周和12周，两组患者ODI评分较治疗前均显著下降，且差异具有统计学意义(P<0.05)，提示两组患者术后功能均得到有效改善，并于术后1周时两组患者的功能改善程度达到最大。治疗后1周、4周、8周和12周，治疗组患者ODI评分较对照组均有所下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较

2.3 两组患者临床疗效比较

术后1周，治疗组患者112例得到有效缓解，对照组患者94例得到有效缓解，治疗组与对照组的总有效率分别为93.3%(112/120)和78.3%(94/120)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。这说明CT定位下与解剖定位下针刀松解腰椎小关节病均可缓解患者疼痛，解剖定位下针刀松解腰椎小关节病缓解效果更明显。见表4。

表4 治疗后1周两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.4 两组腰椎小关节软骨组织中IL-1β、TNF-α含量比较

治疗前治疗组与对照组患者IL-1β、TNF-α含量相比，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，治疗组和对照组与同组治疗前相比，IL-1β、TNF-α含量差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组相比，IL-1β、TNF-α含量差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 治疗后1周两组患者IL-1β、TNF-α含量比较

2.5 并发症情况

两组患者治疗期间及治疗后未发现脊髓损伤、血肿、感染和神经损伤等局部或全身性不良反应。

3 讨论

腰椎小关节病在中老年群体中发病率高，同时也是骨关节疾病研究的重点和难点[1,4]。相关文献研究显示，目前针对腰椎小关节病主要的治疗方法包括口服药物、理疗、局部支架、腰背肌锻炼、小关节腔内药物注射和射频消融等，均能够一定程度减缓患者疼痛，但是这些方法同时也有治疗费用高、疗效不佳等缺点[6-8,18]。近年来，针刀松解治疗腰椎小关节病逐渐受到重视，具有操作方便、费用较低及临床疗效显著等优势[19-20]。利用针刀可以对腰椎小关节周围瘢痕、结节和粘连等组织进行有效的松解、剥离或切割开，有效减轻炎性区域组织内的压力，并阻断病变组织对神经血管的恶性刺激，改善部分血液循环，纠正其缺血缺氧状态，促进致痛物质代谢，进一步缓解患者的腰部甚至腿部疼痛症状[21]，提高患者生活质量。

而中国古代对腰椎小关节病早有记载，其在中医辨病属于“骨痹”范畴。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出:“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标、或从本，贵无失其宜而已。”而《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……夹脊抵腰中……下挟脊”。腰椎小关节病病位在腰，病性属本虚标实，以肾虚骨弱为本，以经络痹阻为标。本实验选择在腰椎棘突下进针，以膀胱经为切点，采用针刀治疗腰椎小关节病可以调节膀胱经经气，从而起到化瘀通络、通利腰腿的作用[22]。虽然针刀在腰椎疾病中的应用得到了广泛认可，然而传统针刀疗法仅靠体表骨性标志定位进行治疗，因此不可避免的出现松解靶点模糊、定位失准等情况，不准确的穿刺和针刀松解是影响患者疗效的关键，因此准确的定位对于针刀治疗腰椎小关节病起着至关重要的作用。大量研究已证实，CT具有安全性高、定位准确等优点，CT定位扫描能够准确标出多个病变小关节的松解点，并可测出不同小关节的松解角度及深度，能准确引导针刀进入小关节及关节囊内，避开施术部位重要的组织结构，提高松解的准确性[10,23]。因此，本实验选择腰椎小关节病患者，比较在CT定位与解剖定位下针刀松解病变小关节治疗腰椎小关节病的临床疗效。本研究一共选取了240例患者，并进行了在性别、年龄以及病程上无统计学差异的分组，分别进行CT定位与解剖定位下针刀松解病变小关节治疗，并进行VAS评分、ODI指数评估等疗效分析。通过VAS疼痛评分和ODI指数评估发现，治疗后患者疼痛感明显低于治疗前，并于术后1周疼痛程度最低，术后4周、8周和12周的VAS评分较术后1周均有所回升，回升成时间依赖性；提示两组患者术后功能均得到有效改善，并于术后1周时两组患者的功能改善程度达到最大，术后4周、8周和12周回升的现象考虑与患者年龄相关，中老年患者本身关节退行性变，且随着年龄的增长逐渐加重。本研究中两种治疗方法均能够有效缓解患者疼痛的症状，而CT定位下的针刀治疗总有效率高于解剖定位下的针刀治疗。提示CT定位下与解剖定位下针刀松解腰椎小关节病均可缓解患者疼痛，CT定位引导下针刀松解腰椎小关节病缓解效果更明显。

有关研究显示[24]，炎症因子可能会造成病变部位的内环境发生改变，炎症因子在不断刺激的过程中释放IL-1β、五羟色胺和前列腺素E等化学介质，进一步刺激神经纤维而使之产生疼痛感，从而引起腰痛。而相关研究提示[25-27]，炎症因子中IL-1β、TNF-α在腰椎小关节病变中有明显变化，IL-1β、TNF-α的升高会造成关节软骨进一步被破坏，而通过测量关节软骨中的IL-1β、TNF-α含量可以评估腰椎小关节病的退变程度。本研究提示，术后1周，治疗组、对照组与同组治疗前相比均降低，治疗组IL-1β、TNF-α含量较对照组显著降低，差异具有统计学意义。因此，在CT定位引导下与解剖定位引导下小针刀治疗腰椎小关节病均可降低炎症反应，减轻疼痛症状，但CT定位引导下小针刀治疗腰椎小关节病效果更显著。

综上所述，CT定位引导下针刀松解治疗腰椎小关节病可有效减轻患者疼痛并改善其功能活动，是一项安全、有效的新技术，具有临床可行性，这为今后在CT定位下应用针刀松解治疗腰椎小关节病提供理论依据，可在临床中积极推广与应用。