“高氏项针”结合电刺激改善脑卒中后吞咽障碍的疗效及对颏下肌群sEMG的影响*

王亚南，贺 媛，杨冠男，李承家，杨傲然

(首都医科大学附属北京康复医院，北京 100043)

吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症之一，具体表现为不能经口正常吞咽及咀嚼、舌运动异常等，能够明显增加患者误吸、营养不良、脱水、吸入性肺炎和电解质紊乱等的发生风险，严重影响患者的预后，并增加病死率和治疗费用[1]。流行病学调查显示，国内外卒中患者吞咽障碍的发生率高达37%～78%[2]，伴吞咽障碍卒中患者6个月内的死亡率高达33%[3]，给患者家庭及社会均带来沉重的负担。临床上针对脑卒中后吞咽障碍的治疗方法，除常规的饮食改进及吞咽姿势、体位的代偿性改变外，还包括各种吞咽康复训练、针刺和电刺激等干预手段[4]，其中，中医针刺疗法在临床上越来越多的用于吞咽障碍的治疗，其疗效显著[5-6]，且已得到国内专家的共识[7]。本研究拟对2017年11月—2019年10月期间本院收治的80例脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗观察，探讨高氏项针结合电刺激方法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2017年11月—2019年10月期间，在北京康复医院就诊的脑卒中后吞咽障碍患者80例纳入研究，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40例，两组患者的性别、年龄、吞咽障碍病程和卒中类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。如表1所示。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 符合国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》(1996年版)，主要表现为头痛眩晕、半身不遂、偏身麻木、言语赛涩、口舌歪斜和饮水发呛等症[8]。

1.2.2 西医诊断标准 符合中华医学会第四届全国脑血管疾病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》(1995年版)中脑卒中的诊断标准[9]，均经CT或MRI检查明确诊断，并伴有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的相关症状与体征。

1.3 纳入标准

①年龄18～75岁，男女均可；②符合上述中、西医诊断标准，并经CT或MRI检查确诊为脑梗死；③床旁筛查存在吞咽障碍，并伴有真性或假性球麻痹；④洼田饮水试验评定≥3级；⑤吞咽障碍病程<3个月；⑥患者生命体征稳定，神志清楚，能够配合完成各项检查和治疗；⑦患者本人及家属对本研究内容均已知情，并签署知情同意书。

1.4 排除及脱落标准

①口腔或咽喉疾病等引发的吞咽障碍；②合并严重心肺功能不全、颅脑损伤和恶性肿瘤等疾病者；③合并认知功能障碍、言语障碍或精神类疾病，无法配合治疗者；④进展性脑卒中或危重脑卒中患者；⑤对本研究中治疗方法无法耐受患者；⑥研究过程中出现严重不良反应或病情恶化，需立即中断治疗者；⑦中途退出、未按规定方案完成治疗者或死亡患者。

1.5 治疗方法

两组均给予改善脑微循环、降低颅内压、抗血小板聚集和营养脑神经等脑卒中的常规治疗手段及控制血压、血脂等。

1.5.1 对照组 对照组在以上常规治疗基础上，给予吞咽功能康复训练，包括声门上吞咽训练、屏气-发声训练、声带闭合训练、舌面颊唇肌肉训练和门德尔松手法训练等，训练动作的选择根据吞咽障碍的程度确定，每周至少3次。同时给予饮食调整和体位调整，食物状态应以先易后难为原则，先将固体食物经过机械处理成泥状或糊状，使其质地柔软、密度均一和粘度适中，且不易松散，从而减轻吞咽难度，随后根据吞咽障碍的程度逐渐调整食物硬度和粘稠度；进食时应尽可能坐位，如无法维持坐位，则可取30°仰卧位，颈部前屈进食，医护人员床旁指导完成点头样吞咽、转头吞咽和交互吞咽等代偿性技巧训练。

1.5.2 观察组 观察组在对照组基础上给予高氏项针结合电刺激治疗，选取双侧风池穴、供血穴、外金津玉液穴、吞咽穴、治呛穴、提咽穴以及舌中穴和廉泉穴，75%酒精棉球消毒穴周皮肤，取毫针(华佗牌，0.25 mm×40 mm)夹持进针，风池穴朝向喉结方向斜刺20～37.5 mm，供血穴朝向对侧口唇处直刺20～37.5 mm，连接华佗牌SDZ-Ⅱ型电针治疗仪，左右两组电极分别连接同侧风池和供血穴，正极在上负极在下，选用疏波频率为60～80 r/min，电流强度以患者能耐受为度，每次治疗30 min。取毫针(华佗牌，0.25 mm×25mm)进针，提咽穴朝向前下方直刺7.5～12.5 mm，舌中穴、廉泉穴、外金津玉液穴、吞咽穴、治呛穴和提咽穴均朝向舌根方向直刺7.5～12.5 mm，针刺吞咽穴时需稍向外侧避开颈总动脉，以上诸穴均采用200 r/min频率快速捻转约10 s后起针，不留针。每日治疗1次，每治疗5 d休息2 d，连续治疗4周为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 洼田饮水试验评分及疗效评定

1.6.1.1 洼田饮水试验(WST) 嘱患者在端正坐姿下饮用30 mL温开水，根据吞咽次数和呛咳情况进行评分，共分为1～5级。1级：能在5 s内无呛咳一次性顺利饮完为1分；2级：能在5～10 s内无呛咳分2次饮完为2分；3级：能在5～10 s内一次性饮完，但有呛咳发生为3分； 4级：在5～10 s内分2次饮完，但有呛咳发生为4分；5级：超过10 s未能全部饮完，且屡发呛咳为5分[10]。

1.6.1.2 疗效评定 以治疗前后WST分级改善情况评定疗效。①显效：吞咽障碍明显改善，WST分级降低2级；②有效：吞咽障碍可见改善，WST分级降低1级；③无效：吞咽障碍未见改善，WST分级无变化或升高。总有效率(%)= (显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.2 吞咽能力评估 采用改良曼恩吞咽能力评估量表(MASA)[11]对患者的吞咽能力进行评分，该量表共包含意识、合作度、言语障碍、听理解力、舌肌运动和咳嗽反射等12个条目，总分为100分，分值越低代表患者的吞咽能力越差。

1.6.3 生存质量评价 采用吞咽障碍特异性生存质量量表(SWAL-QOL)[12]对患者的生存质量进行评价，该量表共包含进食欲望、进食持续时间、言语交流、心理健康、体能和睡眠等11个方面共44个条目，按照1～5分5级评分，总分为220分，分值越低代表患者的生存质量越差。

1.6.4 颏下肌群表面肌电信号采集 采用Viking Quest肌电诱发电位系统(美国尼高力公司)对患者颏下肌群(颏舌骨肌、二腹肌前腹和下颌舌骨肌)的表面肌电信号(sEMG)进行采集[13]，患者取端坐位，嘱患者保持头部位置不动，双目平视前方，暴露颈部皮肤，75%酒精清洁电极接触部位皮肤，将电极片分别贴于下颌中线两侧，各颏下肌群肌腹处，分别在静息状态、空吞咽和吞咽5 mL温水时采集表面肌电信号，并记录平均肌电值(AEMG)和吞咽时间(t)，每个患者重复测量3次，取平均值。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经治疗后，观察组患者的总有效率(92.5%,37/40)明显高于对照组(75.0%,30/40)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

2.2 两组患者WST评分、MASA和SWAL-QOL量表评分比较

治疗前，两组患者的WST评分、MASA和SWAL-QOL量表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗后，两组患者的WST评分较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；MASA和SWAL-QOL量表评分较治疗前显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表3 两组患者WST评分、MASA和SWAL-QOL量表评分比较

2.3 两组患者颏下肌群表面肌电信号AEMG比较

治疗前，两组患者在静息状态、空吞咽和吞咽5 mL温水时的AEMG比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗后，两组患者静息状态的AEMG比较，差异无统计学意义(P>0.05)，空吞咽和吞咽5 mL温水时的AEMG均明显低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表4。

表4 两组患者颏下肌群表面肌电信号AEMG比较

2.4 两组患者吞咽时间比较

治疗前，两组患者空吞咽和吞咽5 mL温水时的吞咽时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗后，两组患者空吞咽和吞咽5 mL温水时的吞咽时间均较治疗前明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表5。

表5 两组患者吞咽时间比较

3 讨论

脑卒中造成的中枢神经损伤可引发延髓麻痹，具体表现为吞咽的一个或多个阶段发生障碍[14]，根据损伤部位的不同，又可分为假性延髓麻痹和真性延髓麻痹，假性延髓麻痹为大脑皮质、皮质脑干束或皮质延髓束受损，主要表现为流涎、构音不清、声音嘶哑和吞咽呛咳等；真性延髓麻痹为延髓疑核、舌下神经核或其它运动神经元受损，主要表现为鼻音重、声音低、发声震颤及舌肌萎缩等[15-16]。目前，临床上对于脑卒中后吞咽障碍往往不够重视[17]，吞咽障碍不仅能够增加患者误吸及吸入性肺炎的发生，同时由于营养摄入下降，还可能导致脱水、营养不良等不良事件的发生，明显降低患者的生活质量，并增加患者的死亡率[18]。因此，在吞咽障碍初期即进行有效的治疗干预，以改善患者吞咽功能、缩短治疗周期和降低各种不良事件的发生率，显得尤为重要。

脑卒中后吞咽障碍在临床上的治疗方法较多，主要包括饮食调整、吞咽姿势改变、吞咽康复训练、药物、针刺和电刺激等治疗[4]，目前尚无公认的最佳治疗手段。其中，中医针刺治疗在临床上应用愈来愈广泛，针刺是基于中医理论，通过刺激相应穴位，刺激经络系统，以运行气血、疏通经络，发挥调和阴阳、调节相应脏腑功能的作用。本研究采用中医针刺结合电刺激方法对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗，研究选取国家级名老中医高维滨教授的“高氏项针”进行治疗，高老于1993年著《针灸绝招——项针治疗延髓麻痹》一书[19]，首次报道了以“项针”治疗延髓麻痹的临床经验，高老认为治疗吞咽障碍需从改善脑部血液循环，修复和重建吞咽反射和构音功能入手[20]，于是遵循人体解剖学结构，提出了该针刺方法，并被国内学者命名为“高氏项针”，即取穴风池、供血、外金津玉液、吞咽、治呛、提咽及舌中和廉泉等项部腧穴，诸穴均位于舌咽及迷走神经感觉纤维支配区域内，针刺这些穴位可使针刺产生的兴奋通过传入神经元到达中间神经元(大脑皮质或延髓)，再通过中间神经元传出冲动至效应器(肌肉)，使效应器反应增强，有利于大脑皮质对皮质脑干束正常调节作用及延髓反射弧功能的恢复，从而修复和重建受损的吞咽功能，减轻和治愈吞咽障碍[20-21]，结合电刺激能够进一步加大刺激量，强化针刺的刺激程度，增强神经兴奋性传导，以此增强疗效[22]。针刺项部腧穴还能够通过肌肉刺激，直接降低颈部软组织紧张，缓解咽喉肌群的痉挛状态，促进肌肉恢复至正常状态[23]，从而缓解吞咽障碍，同时，还能够通过改善椎-基底动脉等的血液供应，增加脑组织血流量，改善大脑缺血缺氧状态[24]，也有利于脑卒中的恢复。

本研究结果显示，观察组患者经治疗后总有效率为92.5%，明显高于对照组的75.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者经治疗后的WST评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，MASA量表和SWAL-QOL量表评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明“高氏项针”结合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，能够明显促进患者吞咽功能的恢复，并显著改善患者的生活质量。

Gupta等[25]于1996年首次实现用表面肌电信号(sEMG)技术，对正常人喉部表面肌肉在吞咽过程中的肌电活动进行了检测。Vaiman 等[26]的一系列研究推动了sEMG技术在临床吞咽障碍诊断中的应用，其认为，sEMG可用于吞咽障碍的早期筛查和诊断[27]。sEMG技术是将电极贴于参与吞咽活动的肌群表面，在吞咽时对相关肌群的生物电信号进行检测，是一种简便、快捷、无创和经济的检查方法，易于被患者所接受。sEMG不仅可以定性评估吞咽障碍的发生，还能够对吞咽过程中相关肌群的肌电活动进行定量评估，其中最常用的评估参数为吞咽时的平均肌电值(AEMG)和吞咽时间[28-29]。AEMG能够描述一定时间内肌电活动的平均水平，通常肌肉收缩强度越大，AEMG值越大。脑卒中后吞咽障碍主要表现为舌骨上抬异常和喉上抬运动异常等，颏下肌群的收缩强度能够在一定程度上反映出舌骨上抬和喉上抬动作的难易程度[13]，且这两个动作的持续时间也能够间接反映出呼吸道闭合的程度，动作的正常持续时间约为1～2 s，超出持续时间越长，则表示吞咽障碍越严重，患者发生误吸的可能性亦较大[13]。已有研究显示，脑卒中后吞咽障碍患者在吞咽过程中颏下肌群的AEMG值较健康对照者明显增高，且吞咽时间亦较健康对照者明显延长[28]。本研究对两组患者治疗前后颏下肌群(颏舌骨肌、二腹肌前腹和下颌舌骨肌)的sEMG进行了采集，记录分析了患者在静息状态、空吞咽和吞咽5 mL温水时的AEMG值和吞咽时间，结果显示治疗前两组患者在静息状态、空吞咽和吞咽5 mL温水时的AEMG和吞咽时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗后，两组患者静息状态的AEMG比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而空吞咽和吞咽5 mL温水时的AEMG均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，吞咽时间亦较治疗前明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果表明，“高氏项针”结合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，能够显著降低患者在吞咽时颏下肌群的AEMG值，有效改善颏下肌群的痉挛强度，并缩短吞咽时间。

综上所述，“高氏项针”结合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，能够有效改善患者在吞咽时颏下肌群的痉挛强度，缩短吞咽时间，明显促进患者吞咽功能的恢复，并提高患者的生活质量。