调神法针刺治疗餐后不适综合征临床研究*

蒋汶汐,蒋希成,孙远征

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)是一种以单一或多个上腹部消化症状为主要表现，并经胃镜、检验等排除器质性病变和代谢因素影响的临床综合征。FD分为餐后不适综合征(Postprandial distress syndrome,PDS)及上腹疼痛综合征2个临床亚型，其中PDS以餐后饱胀不适与早饱感为著。本病病程较长，缠绵难愈，FD患者多伴发不同程度的焦虑抑郁情绪，严重影响患者生活质量，继而加剧消化不良症状形成的恶性循环[1]。近年调查全球发病率达11%～29.2%，在我国消化门诊占比达30%左右，其中PDS约为68%～86%，女性发病明显高于男性[2-4]。目前西医治疗以改善胃动力、抑酸和根除幽门螺旋杆菌等对症治疗为主，伴焦虑者多采用药物和心理干预治疗，存在疗程长、副作用多和咨询费用昂贵等不足。而针刺对于伴有情绪障碍的FD疗效确切[5]，又因《素问·宝命全形论》云：“凡刺之真，必先治神”，本研究将对调神法针刺治疗功能性消化不良之餐后不适综合征进行临床探讨，为PDS的临床治疗提供新思路、新方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

本试验研究对象皆来源于2018年10月—2020年1月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二门诊的患者，并经本院肝脾胃科联合确诊。按照两样本均数比较的样本量估算，公式如下：

设置α=0.05，β=0.20，δ/σ=0.75，代入公式计算出n1=n2≈29，且考虑到25%的剔除与脱落率，最终纳入72例患者，用随机排列表法分为对照组(36例)和治疗组(36例)。如表1示，两组性别、年龄和病程差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究通过黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会伦理审查(编号IRB-AF/SG-18/01.0)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

符合罗马Ⅳ的PDS诊断标准：必须具有以下1或2项症状:餐后饱胀不适(影响日常生活)；早饱感(不能完成进食餐量)。常规检查(包括影像、生化及内镜)未发现器质性、系统性或代谢性疾病，诊断前至少6个月病程，近3个月存在症状，每周至少3 d[6]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者；②年龄25～60岁，性别不限；③近2周未经对症治疗者;④HAMA评分：7～29分(即轻中度焦虑者)；⑤意识清晰，能自行签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①主观意识表述不清，如失语者；②近3个月参与其他临床试验者；③针灸禁忌症者；④重度抑郁症，现口服抗精神病药物治疗者；⑤既往焦虑症病史者；⑥合并其他功能性胃肠疾病者，如肠易激综合征；⑦妊娠期及哺乳期患者；⑧行去颅瓣术，胃部手术史、感染史、外伤史者；⑨患影响消化功能的全身疾病者；重要器官如心脑肾功能不全者；合并Hp感染者。

1.5 剔除及脱落标准

①试验中出现其他严重疾病者；②出现严重并发症与不良反应者；③资料收集不全者；④违反试验规定者；⑤入组后发现未达到纳入标准者；⑥因不可抗拒因素主动退出试验者。

2 治疗方法

做好患者健康宣教，为患者策划标准化食谱，规范饮食结构，规律作息，调畅情志。

2.1 对照组

常规针刺治疗。依据《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]的针刺治疗选穴：中脘、足三里、内关与胃俞，定位参考国家标准《腧穴名称与定位》[7]。嘱患者侧卧位，施术者及局部穴位消毒，选用0.30 mm×40 mm一次性无菌华佗牌针灸针，针刺方法：中脘直刺15～25 mm，足三里直刺25～30 mm，内关直刺15～20 mm，胃俞斜刺10～15 mm。诸穴施平补平泻法，使穴位得气为度，每隔15 min行针1次，留针30 min。治疗1次/d，6次/周，共治疗4周。

2.2 治疗组

调神法针刺治疗。在对照组基础上加调神组穴：百会、神庭和双侧本神。百会穴沿督脉循行向后方平刺进针25～30 mm。神庭穴与本神穴分别在督脉与足太阳经循行路线上，沿顺经方向与逆经方向各平刺一针，达帽状腱膜以下后进针深度25～30 mm，施加小幅度、高频率捻转伴提插的行针手法，要求针体转速达到200 r/min以上，捻转角度<180°，提插幅度5～10 mm，每穴操作2 min，留针30 min。分别于进针后与起针前各行针1次。余穴操作同对照组。治疗1次/d，6次/周，共治疗4周。

3 观察指标

分别于治疗前与治疗后评定各项指标，治疗3个月后随访。

3.1 症状积分

症状积分=∑(症状程度评分×发作频次)[6]。采用4级评分法(0～3分)，由患者主观自评餐后饱胀不适、早饱感两个单项症状。0分：无症状，无发作；1分：症状轻度，日常生活不受影响，发作3 d/周；2分：症状中度，日常生活受部分影响，发作4～5 d/周；3分：症状重度，日常生活受严重影响，甚至无法坚持学习工作，发作6～7 d/周。

3.2 HAMA评分

由两位经培训后的专业医师对患者进行联合检查，各独立评测计分，取二者评分平均值作统计学处理。HAMA包括14项问题,每题采用5级评分法(0～4分)，总分>29分，可能为严重焦虑；>21分,肯定有明显焦虑；>14分,肯定有焦虑；>7分,可能有焦虑；如<7分,无焦虑[8]。治疗前后由相同的两位医师评测。

3.3 钡条胃排空试验

钡条胃排空试验是临床常用于检查胃肠道动力功能的试验，患者进行检查前需禁食12 h，于早晨7点进食(严格依照本试验标准食谱)，进餐过半时送服20个小钡条胶囊(规格1 cm×0.1 cm)，嘱患者注意吞服切勿嚼碎，进食时间控制在10～15 min，餐后3 h后于我院放射科行腹部X线检查，观察胃内剩余钡条数。胃排空率=(20-胃内剩余钡条数)/20×100%。胃排空率增加幅度=治疗后胃排空率-治疗前胃排空率。显效：胃排空率增加幅度≥30%；有效：20%≤胃排空率增加幅度<30%；无效：胃排空率增加幅度<20%。总有效率=显效率+有效率[9]。

3.4 复发指标

治疗3个月后随访，询问疾病有无复发。复发指数=[(随访时症状积分-治疗后症状积分)/随访时症状积分]×100%。复发指数<30%判定为无复发，>30%判定为复发。复发率=(复发例数÷每组例数)×100%[10]。

3.5 疗效评价标准

参考《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]及2002年指定的《中药新药临床研究指导原则》,按照尼莫地平法进行评价，疗效指数=[(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%。临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%；有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%；无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%[10-11]。

4 统计学处理

5 治疗结果

5.1 两组患者剔除与脱落情况

试验过程中，因违反规定及未到达纳入标准等原因，对照组剔除1例、治疗组剔除2例。因搬家、个人主动退组等原因，对照组脱落3例，治疗组脱落3例。

5.2 两组患者治疗前后症状积分比较

如表2所示，治疗前两组症状积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后评分差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组积分差异有统计学意义(P<0.05)。说明两组患者的消化道症状均得到改善，且治疗组的症状改善优于对照组。

表2 两组患者治疗前后症状积分比较 [M(P25,P75)]

5.3 两组患者治疗前后HAMA评分比较

如表3所示，治疗前两组患者评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后评分差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后评分差异有统计学意义(P<0.05)。说明两组均可从不同程度地改善患者的焦虑情绪，且治疗组的疗效优于对照组。

表3 两组患者治疗前后HAMA评分比较

5.4 两组患者钡条胃排空总有效率比较

如表4所示，对照组钡条胃排空总有效率78.1%，低于治疗组的87.1%，说明治疗组的胃肠道排空功能优于对照组。

表4 两组患者钡条胃排空率比较 (例)

5.5 两组患者复发率比较

如表5所示，治疗3个月后随访，对照组复发率34.4%，高于治疗组的16.1%，说明治疗组的远期疗效优于对照组。

表5 两组患者复发率比较 (例)

5.6 两组患者临床疗效比较

如表6示，对照组总有效率71.8%，低于治疗组的83.9%，治疗组疗效优于对照组。

表6 两组患者临床疗效比较 (例)

6 讨论

FD的发病机制目前仍未明确，与内脏高敏性、脑肠轴紊乱和幽门螺旋杆菌感染等多因素相关[12]，其中PDS多因胃肠功力障碍所致，包括胃排空延迟，胃窦的动力减弱,胃容受性舒张功能障碍等机制[13-14]，近年随着研究逐步深入，精神心理因素亦被认为是FD发病的重要机制[15]，焦虑情绪与胃肠症状互相影响使症状加剧。有学者研究针刺治疗FD的中枢区域响应机制，发现额叶、脑岛、中脑皮层和前扣带回都与疾病关系密切，而且焦虑评分与前扣带回、中脑皮层的活跃度呈正相关[16]。以脑肠轴为基础，FD的发病与脑肠肽代谢异常密切相关，有学者证实FD能够影响中枢神经系统与肠神经系统正常功能，而针刺可通过激活脑部特定分区，改善患者消化症状与负面情绪[17-18]。亦有研究表明FD伴焦虑抑郁组在额叶皮层的活性程度较低于无焦虑抑郁组[19]。

PDS在中医学中称“痞满”，是寒邪客胃、肝气犯胃和脾胃虚弱导致胃气失于和降，气机阻滞引起脘腹胀满、痞闷不舒等症状的疾病，其病位在胃，与肝脾相关。明代龚廷贤在《万病回春》中提到痞满乃无形之痞，主候胸脘饱满不舒，分为气虚中满、血虚中满及痰膈中满等，皆由七情所伤。针刺具有疏通经络、调和气血的作用，“凡刺之要，必本于神”，且脑为“元神之府”，《灵枢·决气》有载：“谷入气满……泄泽补益脑髓”，《素问·六节藏象论》记载：“气和而生,津液相成,神乃自生”，脑神濡养有赖于脾胃化生之津液，神调气畅，五脏安和，诸病自去；反之脑神失职，气血逆乱，百病始生。故而脑与脾胃相系，七情内伤与痞满互为因果，因此PDS的治疗应以“调神”为要。《素问·汤液醪醴论》云：“血痹形尽功不立者何？神不使也”，《素问·移精变气论》提到:“得神者昌、失神者亡”，皆阐述了神对于疾病发生、发展及预后的影响，神作为一身生命活动之主宰，故治疗当以神调治，神安痛减，病候尽除。

孙远征教授经过多年临床经验总结，确立了调神针刺组穴：百会、神庭及双侧本神，以调神宁心、通经活络为治疗原则，用以提高临床疗效。百会位于巅顶，又名三阳五会，杨上善云：“脑为头气之街，故头有气，止百会也”，为诸经经气交会之处，总督一身之阳，条达周身经气，调节阴阳平衡，具有安神定志、疏通经脉之效。神庭位于脑海之前庭，其深入为脑府，乃神居之处、神识所在，为督脉、足太阳经和足阳明经之会，可宁神醒脑、通经止痛。本神为诸神之本，属足太阳经，善治各种神志疾病。本神与神庭穴沿经脉循行顺经方向与逆经方向各刺一针，可以扩大刺激区域和增强刺激量，经气循督脉传感至百会，加强百会畅通一身经脉的作用，四穴同用，共达调神止痛之功[20]。据西医解剖理论，四穴位于前发际线上，投射对应大脑皮层分区额叶，通过行针手法使刺激穿透高阻抗的颅骨作用于皮层，可使皮层兴奋阈值降低，间接提高兴奋性[21-22]，故可治疗焦虑抑郁状态。调神法针刺对于行针手法有要求，一是以小幅度高频率捻转并提插针体，累积足够的刺激量，从而穿透颅骨兴奋皮层组织。二是每穴需操作2 min及以上，刺激量积累诱发动作电位是一个较长的潜伏期，需要操作者持久且力量均匀地去捻转针体，才能达到理想的疗效。体针则选取传统针法，中脘位于胃脘部，起近治作用，畅达经络之气。内关系手厥阴经之络穴，又为八脉交会穴，可宁心醒神、行气止痛，治疗心胸、胃脘部疾病。足三里属多气多血之足阳明经，疏通经络、补益气血。胃俞为足太阳经经穴，与胃腑内外相应，又为脊俞穴，是汇集胃腑之气流注于背部的处所，调达胃脘气机，通络止痛。

本研究结果示，治疗组的治疗后症状积分及HAMA评分的下降幅度均大于对照组，治疗组的钡条胃排空总有效率及治疗总有效率均高于对照组，治疗组的复发率低于对照组。说明调神法针刺不仅能够治疗消化道症状，并且能够改善其焦虑情绪及胃肠动力障碍，具有远期疗效，优于常规针刺。但本临床研究仍存在样本量小、观察时间较短等不足，且随访时未对患者进行所有观察指标的全面检查，未来将根据诸多缺点进行进一步临床观察，并且将调神法应用于其他功能性疾病的随机对照临床试验中，为其推广应用提供理论基础。