全髋关节置换术后并发急性下肢动脉栓塞1例报道

张玲，钱坤，陈寅，徐亮，解静

(临沂市人民医院创伤外科二病区，山东 临沂 276000)

0 引言

随着我国进入老龄化社会，我国“老年病”的问题也越来越突出，随着年龄增加，软骨磨损，股骨头无菌性坏死的发生率也日益增高。伴随着社会医疗条件的提高以及生活期望值的提高，髋关节置换术已成为治疗股骨头无菌性坏死的一种常见手术方式。由于技术的进步，较少出现危及生命的并发症[1]。下肢急性动脉栓塞发生率及其罕见，一旦发生却是全髋关节置换术后最严重的并发症之一[2]，临沂市人民医院创伤二科在行1例全髋关节置换术时,术后患者并发了急性下肢动脉栓塞,现总结后报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

女，70岁，因“左髋关节疼痛伴活动受限3年”入院。

既往史：既往40年高血压病史，于2017年2月26日因“右髋关节疼痛伴活动受限3年”入院，行右侧全髋关节置换。

入院体格检查：患者左下肢跛行明显，左侧髋关节无肿胀，左侧髋部压痛(+)，左侧髋关节活动度受限。左下肢皮肤感觉无异常，双膝、踝关节活动尚可，左下肢肢端血运欠佳，病理征阴性。右髋部可见右髋全髋关节置换术后遗留约10cm手术瘢痕。

辅助检查：X线片(2018年03月20日，临沂市人民医院)：右侧人工髋关节置换术后，左侧股骨头坏死(图1)。术前心脏彩超、心电图(ECG)、腹部彩超、双肺CT平扫等检查未见明显异常，术前检查：肝功能、肾功能、血常规、电解质、血沉(ESR)、 C-反应蛋白(CRP)等未见明显异常，术前双下肢动静脉血管彩超示：双下肢动脉硬化斑块形成，双下肢胫前及足背动脉血流欠连续。(图2)请血管外科会诊，患者具有发生DVT的极高危风险，根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]进行抗凝治疗。

图1 髋关节X线正位片示：右侧人工髋关节置换术后，左侧股骨头坏死

图2 双下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化斑块形成，双下肢胫前及足背动脉血流欠连续。

入院诊断：1.股骨头无菌性坏死(左侧)；2.右侧人工髋关节置换术后。

2 手术方法

患者采用腰硬联合麻醉，患者麻醉成功后，于2018年3月21日9: 00行左侧全髋关节置换术，取左髋后外侧切口，术毕透视假体位置良好。(图3)患者手术麻醉效果良好，生命体征平稳，术中失血量约300mL，输液量1500mL，手术时长3个小时。Ⅰ类切口，患者高龄，术中植入假体，术后预防性使用抗生素头孢呋辛1.5g静滴Q8H。常规患者术后12h后给予依诺肝素4000IU皮下注射。

图3 术后透视X线示：假体位置良好

3 结果

患者术后12h自觉左下肢疼痛、麻木，屈膝屈髋时疼痛减轻，值班医师查体后予以镇痛治疗，病情有所好转。但此后患者自述左足部烧灼样疼痛。术后12h查体体征;左足部皮温较对侧降低，左踝关节以远感觉减退，左侧足背动脉未扪及波动。急查双下肢血管动静脉彩超示(图4) ：左下肢动脉硬化并节段性闭塞，双下肢动脉硬化斑块形成。急行下肢血管、髂血管CTA检查(图5)示：左侧股动脉、腘动脉节段性闭塞。左侧胫前后动脉及腓动脉远端充盈欠佳。诊断为“左下肢急性动脉栓塞”。请血管外科会诊后。与患者及家属沟通，积极术前准备，急诊行“左股动脉切开取栓术+动脉内膜剥离术”，术中于左股动脉近端内取出动脉内取出长约2 cm的血栓，术中可见股动脉内壁大量粥样硬化斑块，予以清理。然后使用取栓导管沿股动脉向下探查，取出血栓约5.0 cm(图6)，术中取出血栓送病理检查(病理结果见图7)，释放动脉血流见血流通畅，手术过程顺利，术毕见左下肢肤色转红，皮温恢复，术后预防缺血再灌注损伤治疗。

图4 术后12h急诊血管彩超结果示：左下肢动脉硬化并节段性闭塞，双下肢动脉硬化并斑块形成

图5 下肢血管、髂血管CTA检查示：左侧股动脉、腘动脉节段性闭塞。左侧胫前后动脉及腓动脉远端充盈欠佳

图6 术中取栓约5cm

患者出院时左下肢感觉恢复，肌力4+级，但由于左下肢肢体末端缺血时间过长，致左足跟外侧可见约3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm的窦道，深达骨质，跟骨外露，少量渗出；左足踇趾远节缺如，左踝背伸活动受限，左足背动脉搏动微弱，左下肢末端血运尚可(图7)。

图7 左足跟外侧可见约3.0cm×3.0cm×3.0cm的窦道，深达骨质，跟骨外露，少量渗出；左足踇趾远节缺如，左踝背伸活动受限，左足背动脉搏动微弱，末端血运尚可。

4 讨论

随着医疗技术发展，文献报道髋关节置换术后血管并发症的发生率仅为0.2%-0.3%[4]。这说明急性动脉血栓形成的发生率极为罕见。急性下肢动脉血栓形成是指栓子自近侧动脉壁、心脏脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞远端动脉血流而导致肢体缺血、坏死的一种病理过程，发病急骤[5]。临床医生必须分析导致这种情况的各种危险因素，如血管病史，包括吸烟和周围血管疾病[4]、骨盆、股骨畸形和髋臼或骨盆骨折。Duparcunder等人通过研究，解释了损伤的机制，主要分为三类：(1)脱位和复位操作导致的血管伸长和扭转，股动脉造成隐性的机械性损伤而诱发下肢动脉栓塞[5]。(2)Hohmann拉钩尖端的持续压力。(3)血管损伤(常见于翻修手术中)。此外，除了手术直接造成的创伤外，硬化的动脉有可能过度扩张，而造成内膜撕裂和血栓形成[6]。手术中可能会因髋关节操作而导致血管撕裂[7]。电刀使用不当的热反应可能会导致动脉损伤而发生闭塞[8]。发生急性下肢动脉栓塞，可出现特征性的“6P”征，即疼痛(pain)、苍白(pallor)、麻木(paresthesia)、无脉(pulseless)、运动障碍 (paralysis)、皮肤温度变化(polpkiothermia)[9]。临床多采用多普勒超声检查以及CTA。如果动脉栓塞诊断延误，下肢缺血时间过长，易导致肢体末端缺血坏死。因此，必须在术前和术后采取必要的预防措施。在Calligaro等[10]的研究中，约44%的动脉损伤在整个髋关节置换手术中没有被诊断出来。早期诊断是预防肢体缺血坏死甚至需要截肢的关键[6]。急性下肢动脉栓塞在治疗过程中，最重要的目标是在于恢复患者阻塞的患肢血流。据文献报到，发生急性下肢动脉栓塞后，取栓的最佳时间是栓塞发生后的12h内[11]。患者的截肢率与肢体缺血时间有关。取栓是治疗动脉栓塞最有效的方法。治疗的关键是早期诊断、及时有效的处理[12]。

本例患者发生急性下肢动脉栓塞的可能因素有：(1)患者术前左下肢血液循环较差：患者术前左髋关节疼痛，平时活动量极少，入院查体时左下肢皮肤温度较右下肢低；(2)下肢血管病变：患者术前双下肢血管彩超检查示：双下肢动脉硬化斑块形成，双下肢胫前及足背动脉血流欠连续。(3)本例患者手术时间较长：术中反复复位、应激导致患者血液高凝状态；(4)术中牵引复位时对动脉造成机械性损伤：手术过程对髋关节进行复位时，反复轴向牵拉，导致原本短缩的动脉管壁张力过大而造成血管壁的隐性损伤。(5)全髋关节置换术，患者术前及术后抗凝措施不到位。患者术后开始抗凝时间间隔过长，造成血栓风险增加。因此，为降低发生急性下肢动脉栓塞的几率，全髋关节置换术患者，入院时行Caprini评分，中高危患者，排除潜在出血风险后，术前应及时、序贯采取抗凝措施，对可能存在的高危因素进行有针对性的预防。例如加强患肢有效的功能锻炼，术后即可使用下肢静脉泵，指导其活动踝关节及进行小腿肌肉等长收缩训练，促进静脉血液回流，预防血液淤积及静脉血栓形成。

全髋关节置换术后发生急性下肢动脉栓塞的并发症虽然及其罕见，但一旦发生造成的后果却十分严重。因此临床医生需要注意。手术操作时必须轻柔，以防血管壁发生医源性损伤。术前详细检查，如果术中病人有血管损伤的危险时，术后即时复查下肢血管彩超是非常必要的。如果有肢体缺血迹象，必须尽早识别，及时处理。应加强对急性下肢动脉栓塞的认识，尤其对老年患者行全髋关节置换术且术前检查有动脉粥样硬化的患者应提高警惕。