临床药师参与医疗行政查房有效促进合理用药

尹栗，杜乌林，金琰斐

(南通市第六人民医院，江苏 南通 226011)

0 引言

近年来医院药学发展迅猛，医院药学逐步实践由传统保障供应型向现代药学服务型的转换[1]。临床药师通过处方及医嘱点评、书写药历、参与临床科室查房协助临床医生制定药物治疗方案、接受用药咨询、提供用药指导、参加疑难危重病例会诊、监测药品不良反应等一系列工作形式有效促进临床合理用药、提高医疗质量水平。同时临床药师参与医院行政查房进行药事干预的实例偶见报道[2-5]，临床药师参加医疗行政查房作为展现临床药师专业技术和存在价值的手段之一，对加强医疗行政管理、提高医疗质量发挥积极作用。因此我院自2015年开始践行临床药师参与每周医疗行政查房制度，将发现的用药问题及时反馈给所查病区，并督促其持续改进，有效降低药占比，促进临床合理用药。

1 我院临床药师参与医疗行政查房的具体做法

1.1 我院行政查房的形式

为进一步强化医疗行政管理，提高医疗质量水平，经院领导研究决定，由医院办公室牵头，拟定于每周五上午展开行政查房，时间半天，提前排好查房专科，每周检查一个专科，由院领导班子(书记、院长、分管院长)任组长，医务科、护理部、财务科、科教科、人事科、财务科、设备科、总务科、保卫科、药剂科10个职能科室负责人共同参与，深入所查病区就各自职能领域内病区工作开展情况进行专项检查，10:30准时在病区办公室集中，由带队组长主持，病区科主任、护士长及医护人员在场的情况下，各职能科室就检查过程中发现的问题面对面反馈给病区，专科主任及护士长分析原因并提出相应整改措施。我院于2015年4月份开始邀请临床药师参与每周行政查房工作，旨在加大对各专科合理用药的指导作用和监控力度。

1.2 临床药师参与医疗行政查房的主要流程

作为参加每周医院行政查房的临床药师，首先会提前利用医院HIS、PASS系统阅览专科现有住院病人，在了解患者基本病情及临床诊断的基础上，结合相关检验检查结果，重点关注患者的用药情况，对药物治疗方案中发现的问题借助药品说明书、药学专业书籍、相关指南文献等循证医学证据加以明确。行政查房当天，临床药师会深入病区现场查看打印好的纸质病历，对临床医师开具的长期医嘱进行二次复合，确认用药问题，并于10:30集体汇总时向科主任及临床医师展开反馈沟通，同时提出改进意见供临床参考，待行政查房结束后整理成电子版置于医院“行政查房系统”。

1.3 “行政查房系统”落实持续改进

2012年为强化医院行政管理力度及成效，我院牵头研发了《行政查房管理系统》，该系统主要功能是支持各职能科室对行政查房病区存在问题的集中汇总，院办公室扎口将汇总的问题通过行政查房系统平台反馈给所查病区，并要求所查专科在规定时限内(一周)就各职能科室检查过程中发现的问题给出持续改进措施，后续院办公室将对其持续改进情况做出相应的督查考核。其中临床药师的查房意见可以通过行政查房系统医务科反馈专栏加以汇总整理反馈至病区，病区必须逐条针对临床药师提出的问题加以分析并给出持续改进措施。

2 工作成效

自2015年4月份临床药师参与医院行政查房以来，对各临床专科的用药情况有了总体把握，明确找到各专科存在共性用药问题数点，并通过现场反馈、后续持续改进的形式使多点共性用药问题得以纠正；此外，对行政查房过程中发现的个体化用药注意事项给出了专业的药学指导，有效促进合理用药，确保患者用药安全。

2.1 共性用药问题

2.1.1 结核科

临床药师通过参与医疗行政查房发现我院结核科一、二、三病区普遍存在抗结核用左氧氟沙星注射液配伍异烟肼注射液、利福平注射液同瓶静脉输注的情况，结合结核科近年上报的药品不良反应，临床药师提出左氧佛沙星作为新型抗结核治疗药物，疗效确切，但不良反应较常见如胃肠道不适(腹痛、腹泻、呕吐、食欲减退)、静脉炎、中枢神经系统症状等，其药品说明书明确注意事项：不宜与其他药物同瓶混合滴注或在同一根静脉输注液内进行静滴。因此建议左氧氟沙星作为抗结核治疗药物使用时做到了单独静脉滴注，该建议最终被临床医师采纳，后续未再发生左氧氟沙星注射液配伍异烟肼注射液、利福平注射液同瓶静脉输注的情况。

2.1.2 胸外科

临床药师通过参加行政查房发现我院胸外科普遍存在将转化糖电解质作为溶媒使用的情况，结合药品说明书，临床药师提出转化糖电解质作为肠道外营养液，适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的补液，长期使用可致水、电解质紊乱、酸碱失衡，不建议做溶媒常规使用。此外，临床药师还发现该专科质子泵抑制剂用药指征不明确，向临床医师明确了胸外科手术质子泵抑制剂预防性使用的具体情况包括哪些，使临床医师意识到滥用质子泵抑制剂的不良反应及潜在风险。经后续督查发现以上两条建议均被科室采纳，转化糖电解质、质子泵抑制剂的使用日趋规范。

2.1.3 手外科

临床药师通过参加行政查房发现我院手外科存在明显预防性用药品种选择问题，结合回顾既往2个月内出院病历发现该专科习惯性选择三代头孢地嗪用于手外科术后预防感染，根据手术感染部位常见易于感染的病原菌，结合《抗菌药物临床应用指导原则》[7]，建议首选有循证医学证据的预防性抗感染有确切来疗效的一、二代头孢菌素。临床药师的专业化建议加上行政领导的明确支持，最终该专科改变了错误的预防性用药习惯，未再出现使用三代头孢地嗪预防术后感染的明显不合理用药问题。

2.1.4 耳鼻喉科

对于诊断为过敏性鼻炎、慢性鼻炎的患者，国家抗微生物治疗指南[8]明确指出不常规使用抗菌药物(病因非感染)。通过参与行政查房，临床药师发现我院耳鼻喉科普遍存在此类病人术后(射频消融术)常规给予头孢呋辛联合左氧氟沙星的用药情况，因此集中汇总时临床药师指出：如为治疗给药并无明确感染指征，如为预防给药，联合使用氟喹诺酮类无依据，同时存在预防用药疗程过长的问题。建议耳鼻喉科临床医师对此类病人慎用抗菌药物，同时把握好手术预防用药品种的选择及控制预防给药时间，减少耐药菌产生，防止滥用抗菌药物。该建议最终被耳鼻喉科采纳，该科室抗菌药物使用考核指标一直控制在目标范围内。

2.1.5 呼吸内科

通过参与医疗行政查房发现，我院呼吸内科普遍存在头孢西丁用法用量不规范的问题，临床医师习惯性给药方法为4.0g ivgtt bid。结合头孢西丁药物代谢动力学特点，临床药师提出头孢西丁为时间依赖性抗菌药，常规给药频次为6～8h给药1次。其半衰期只有64.8min，给药频次不足容易产生耐药，且常规用量为每次1～2g，血浆浓度即达饱和，多余药物以原型经尿路排泄，即单次大剂量给药并不能增加杀菌的效果，只会增加病人的肾功能损害，造成病人身体和经济的负担。最终临床药师专业化的讲解得到了呼吸内科医师的肯定。

此外，临床药师参与医院行政查房过程中还发现活血化瘀口服和静脉中成药制剂联合使用(例如舒血宁注射液、银杏叶片)、质子泵抑制剂口服和静脉联合使用、头孢西丁联合克林霉素抗感染、克林霉素和青霉素每日一次给药、转化糖电解质和12种复合维生素等营养支持制剂使用指征不明确的等共性用药问题，以上通过行政查房的形式均及时反馈到相应科室，促进各专科合理规范化用药，2015至2020医院药占比呈现逐年下降趋势，详见表1。

表1 2015-2019年我院药占比

2.2 个体化用药问题

2.2.1 抗凝药物使用应注意的问题

患者陆XX，诊断：右下肢深静脉血栓、房颤，给予低分子肝素抗凝治疗，国际标准化比值(INR)一直控制在1.0左右。行政查房汇总时临床药师提出：心房纤维性颤动的患者的INR值一般应保持在2.0～3.0之间。当INR值高于4.0时，提示血液凝固需要很长时间，这可能引起无法控制的出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效的抗凝。该患者有深静脉血栓并房颤，患者连续四次监测D-二聚体均增高，也提示患者处于高凝状态，建议临床最好控制INR在2-3之间为宜。该建议最终为临床医师采纳，降低了患者的出血风险。

2.2.2 有出血倾向患者活血化瘀类中成药物使用预警

患者赵XX，入院诊断有血小板减少症，存在出血风险，医嘱仍开具活血化瘀类药物丹参注射液，后胃液隐血检查阳性，病程记录考虑消化道出血，有自发性出血危险，随时可能消化道大出血、颅内出血。针对患者病情，临床药师参加行政查房时警示临床医师停用丹参注射液，降低发生严重出血的风险，后临床医师接到预警后及时停用了丹参注射液。

3 临床药师参与医疗行政查房的体会

3.1 医院行政层面的支持是关键

有了行政查房时医院领导班子的支持和肯定，临床药师才能克服畏惧心理、更新观念，实践一种新的促进合理用药工作模式。同时，有了医院行政层面的问题反馈和持续改进机制，临床药师提出的每条合理化建议才得以有贯彻执行下去的力度。

3.2 临床药师专业知识的储备是基础

临床药师参与医院行政查房工作的过程中，涉及的专科面广，每个专科收治病种及相应用药特点又不相同。因此临床药师要想在参加行政查房时提出可以被临床医师肯定和接受的权威性用药建议，就必须具有丰富的知识储备，所以临床药师平时一定要注意知识的积累和运用。

3.3 医、护、药之间良好的沟通是桥梁

临床药师如何在行政查房时，既能找出科室存在的用药问题，又要注意不能与临床医师形成对立，这就需要临床药师把握好工作的尺度，在反馈存在的问题时，尤其要注意方式方法，掌握与医护人员之间的沟通技巧，反馈的问题的同时更不要忘记充分肯定病区在合理用药方面做的好的方面，切忌用找毛病的态度去做点评。

3.4 循环督查、持续改进是最终目的

经过实践，临床药师参与医院行政查房机制有效促进了医院合理用药，是有效的行政干预措施。但由于全院科室行政查房轮转时间短、周期长(全院临床科室一轮查完需要3个月左右)，为临床解决实际用药问题有其局限性，因此循环督查、持续改进才是临床药师参与医院行政查房的最终目的，只有这样临床药师发挥促进合理用药的作用才能一直在路上。