经腹腔镜直肠悬吊折叠肛门外括约肌折叠术治疗成人 完全性直肠脱垂

彭登峰，候泽健，吕红军，李博，胡亚萍

(河南科技大学附属黄河医院，河南 三门峡 472000)

0 引言

学者Erbers与公元1500年前在文献中叙述了直肠脱垂[1](Rectal prolapse，RP)。完全性直肠脱垂指直肠全层突出到肛门外导致肛门坠胀不适，约有75%肛门功能损伤[2]。学者指出RP是以便失禁和梗阻型便秘为主要表现，将影响患者的生活质量的一种疾病[3]。非手术治疗改善临床症状，根本性改变结构需手术。现主要术式包括经会阴切除术的Altemeier、 Delorme 术；经腹切除的腹腔镜腹侧悬吊术(LVR)、Ivalon 海绵植入(Wells)、改良Wells等。文献表明经会阴切除术后复发高达25%[4]，所以更多学者选择经腹入路。各术式之间互有利弊，为解决术后并发症多、复发率高、无法有效改善肛门功能等弊端，提高手术疗效，增加患者受益，我院肛肠科于2009年1月至2012年1月实施腹腔镜直肠悬吊折叠缩紧肛门30例，术后长期随访发现患者大量出现大便失禁，整个手术团队通过仔细分析研判并更科学的改进术式，于2017年9月至2020年9月采用经腹腔镜直肠悬吊折叠肛门外括约肌折叠术治疗成人直肠全脱垂患者 20 例，取得较好的临床效果，总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 患者基本情况

共20例，男女比例6∶14，年龄29-72岁，平均年龄(55.80±12.33)岁；病程5-35年，平均病程(15.45±10.05)年；脱垂肠管长度3-10cm，平均长度(5.85±2.62)cm，见表1。RP Ⅰ度9例，Ⅱ度5例，Ⅲ度6例。

表1 入院患者资料及手术相关指标(±s)

表1 入院患者资料及手术相关指标(±s)

例数 年龄(岁) 脱垂长度(cm) 病程(d) 手术时间(min) 术中失血量(mL) 住院时间(d)20 55.80±12.327 5.85±2.621 15.45±10.045 120.20±27.393 64.50±9.987 10.05±0.999

1.1.2 术前检查项目及目的

电子肠镜排查肠道肿瘤、溃疡；排粪造影检查乙状结肠是否冗长，测算肛直角、会阴的位置，排除结肠慢传输性便秘；肛门指诊掌握肛门内括约肌静息张力、肛管反射和外括约肌自主收缩性；肛门直肠压力检查，包括最大静息压(maximum resting pressure,NMRP)参考值：6.7-9.3kPa(50-70 mmHg)，最大收缩压(maximum squeeze pressure,NMSP)参考值：13.3-24.0 kPa(100-180mmHg)。采用Wexner评分(12-25分)评估肛门失禁，其中6例患者术前完全大便失禁。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：临床症状突出患者、符合RP诊断标准患者[5]、未伴其他严重基础疾病患者、无肛门会阴部手术史患者。

排除标准：部分直肠脱垂患者、复发性直肠脱垂患者、慢传输型便秘患者、溃疡性肠病患者、肠息肉病患者、有手术禁忌证患者。

1.3 手术方法

采用气管插管全身麻醉，截石位调整头低足高。腹腔镜四孔操作，于脐上2cm穿刺建立气腹，气腹压维持在10-12mmHg，置入10mm trocar孔镜头入路，然后于麦氏点、反麦氏点置入10mm、5mm trocar，于脐下3cm右腹直肌旁置入5mm trocar。首先探查腹腔各脏器，然后盆底最后判断直肠脱垂及盆底松弛程度。无损肠钳游离牵起乙状结肠及系膜，超声刀游离直肠并与直肠乙状结肠交界处系膜根部切开后腹膜，到达骶前，至尾骨水平，查找肛提肌裂孔及薄弱部，侧前方沿Denonvillier筋膜(德农维利叶筋膜)间隙向下分离至肛提肌边缘，切断两侧部分松弛直肠侧韧带,向上提起直肠及提肛肌，3-0 Prolene线缝合缩窄提肌裂孔，直径至2.5cm，缝合撕裂的肛提肌及薄弱筋膜，3-0可吸收线缝合直肠后壁至腰大肌筋膜固定，缝合两侧壁至骶骨岬前筋膜固定。折叠直肠前壁与膀胱后壁间腹膜用3-0可吸收线连续缝合3-4次，使直肠从直肠膀胱陷凹拎起，抬高盆底，并将游离直肠的最低点及侧韧带处缝合固定在盆腔侧壁。截石位3、6、9点在距肛缘2cm处皮肤做放射状切口约1cm，游离肛门外括约肌皮下部、前部及深部距离1.5cm左右，使用3-0可吸收线沿肌纤维方向折叠缝合。

图1 侧壁悬吊缝合

图2 前壁折叠缝合

图3 侧壁折叠缝合

图4 外括约肌折叠

1.4 观察指标

采用Wexner评分观察术前、术后3个月大便失禁情况。痊愈：直肠恢复正常位置，排便或腹压增加时无直肠黏膜脱垂；好转：排便或增加腹压部分直肠黏膜脱出，无全层脱垂；无效：术前术后无改变。观察术前术后肛门nMRP、nMSP，统计手术时间、失血量、住院时间、并发症情况等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前检查结果

肠镜：7例结肠不同位置有不同程度炎性改变，余均未见异常；排粪造影：肛直角改变10例，乙状结肠冗长3例，会阴下移6例；肛门指检：均触及松弛的直肠黏膜，大便完全失禁6例，余均不全失禁。

2.2 手术相关结果

纳入的全部患者均顺利完成手术，手术时间为88-176min，术中失血量为50-80mL，住院时间为8-12d，见表1。术后2例发生不同程度切口感染，经抗生素及对症处理伤口后恢复，无腹腔感染、肠梗阻、出血等较重并发症出现。随访12-36个月，均未复发，无排便次数明显增多、肛门疼痛、下坠、明显排便不尽感等肛门不适。术后8例达有效，余均治愈，总体有效率100%。

术后3个月Wexner评分较术前大幅降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后3个月nMRP及nMSP较术前大幅升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 经腹腔镜直肠悬吊折叠肛门外括约肌折叠术手术前后肛门功能指标比较(±s)

表2 经腹腔镜直肠悬吊折叠肛门外括约肌折叠术手术前后肛门功能指标比较(±s)

nMRP/KPa nMSP/KPa Wexner肛门失禁评分术前 1.636±0.407 2.850±0.479 18.15±3.924术后3个月 8.690±1.151 17.615±0.867 5.40±1.273 T值 -23.005 -74.252 17.764 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

RP发病率低临床较少见，常好发于长期便秘者、腹泻严重者、过多生育妇女、老年女性等。目前发病机制尚未明确，研究发现或与先天发育异常、解剖结构异常、盆底组织薄弱、肛门括约肌功能减弱、长期腹压增高及不良排便习惯等多种因素有关，常见有直肠和乙状结肠过于冗长、Douglas腔(直肠子宫陷凹)过深、直肠周围组织、肛门括约肌松弛，骶骨与直肠分离、固定缺如等[6]。致使肠管和系膜缺乏周围组织支撑、固定，结构改变。

目前临床治疗RP术式较多，按手术入路不同，可分经腹入路(Ripstein术、Wells术、D′Hoore+骶骨固定术等)，经会阴入路(Altemeier术、Delorme术等)。对比各学者研究报道，其中经腹入路Ripstein术较常用，但其创伤大，术中易损伤直肠神经、盆丛神经，加重术后便秘及导致男性性功能障碍，术后易发生感染、出血、肠粘连等[9]。Altemeier术是经会阴入路最常用的术式。不宜经腹手术者可经会阴手术(Altemeier术)，术中不会损伤直肠神经、盆丛神经，术后腹部无切口，并发症少，疼痛轻，但复发率相对较高，约为6%-20%左右[10]。刘韦成等[11]研究表明，经会阴入路手术适合所有年龄组，尤其适合年老体弱或伴有严重合并症的患者、年轻男性、经腹治疗失败、或有盆腔手术、放疗史的患者。改良Altemeier术使Douglas腔抬高，同时修复肛提肌，纠正异常解剖结构，有效改善术后排便障碍及肛门功能[12]。也有研究者表示经肛门直肠乙状结肠部分切除术(Altemeier 术) 创伤小，但易吻合口出血、狭窄、瘘，并发盆腔脓肿等，复发率高达16%-30%，且术后排便障碍改善不佳。直肠黏膜切除肌层折叠(Delorme术)损伤小，易康复，然而术后易复发且易出现排便不畅，且治疗Ⅲ度脱垂疗效不佳，临床应用局限[13-14]。本术式技术要点及优势有：(1)游离深度至肛提肌水平，未达尾骨尖平面，减少创伤，最大程度保护盆腔自主神经；(2)加强缝合直肠后壁及两侧壁，固定牢靠；(3)游离直肠周围组织至术后发生纤维粘连，强化支撑固定；(4)悬吊直肠侧壁及后壁，向后上方提拉直肠固定于骶骨凹，恢复直肠骶曲正常解剖曲度，调整排便时着力方向；(5)折叠直肠前壁与膀胱后壁间腹膜，减小陷凹上抬盆底；(6)相比腔镜大肠部分切除加直肠悬吊固定，本术式不改变患者原有肠道结构，创伤小，损伤少，恢复快；(7)肛门截石位3、6、9点予肛门外括约肌折叠改善术后肛门功能[7-8]； (8)相比较利用海绵、网片等人工植入材料术式，避免了术后盆腔感染、异物排斥反应等并发症；(9)相比较腹腔镜经腹前大肠部分切除的术式，本术式不改变消化道原有结构，手术创伤小，损伤少，术后恢复快。本次研究共发生2例术后不同程度切口感染，经抗生素及对症处理伤口后恢复，无神经损伤，便秘加重，腹腔感染、肠梗阻、出血等较重并发症出现。随访12-36个月，均未复发，无排便次数明显增多、肛门疼痛、下坠、明显排便不尽感等肛门不适。本次研究共纳入20例，女性患者较多，年龄跨度较大，病程普遍较长，经统计研究手术相关指标，充分表明本术式临床效果较好，患者创伤小，术后并发症少，住院时间短，相比较其他学者所报道的术式，取得较好的治疗效果，未发现报道类似的术后并发症，经过后期随访显示患者恢复好，治愈率较高，患者整体获益好。但本次研究仍然存在一些缺陷可能对结果造成偏倚，纳入研究例数较少有大扩大样本量，术后随访时间有待延长。

综上所述，经腹腔镜直肠悬吊折叠肛门外括约肌折叠术治疗成人直肠完全性脱垂安全可靠，并发症少，复发率低，临床效果满意，手术可操作性高，适合在基层医院推广应用。