儿科护理人员对医用黏胶相关性皮肤损伤知信行现况研究

张元元，杨雪娇

医用黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)为医用黏胶移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑，伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[1]。MARSI发生后病人会感到疼痛。局部皮肤完整性破坏后感染风险增加，发生在伤口附近的MARSI还会造成伤口愈合延迟，严重影响其生活质量[2]。此外，MARSI还会给病人带来额外的治疗费用及照护时间。研究[3]显示，治疗皮肤损伤的平均成本为21.96美元/人。

在儿科临床实践过程中，医用黏胶的使用不可避免。护理人员在安全使用黏胶产品时扮演着重要角色。护理人员对MARSI的认知、态度和行为直接影响了MARSI的发生率[4]。本研究对湖北省武汉市9所、甘肃省兰州市1所、陕西省太原市1所综合三甲医院儿科352名护理人员和武汉市2所三甲儿童专科医院94名护理人员进行调查，评估儿科护理人员对MARSI的知识、态度、行为现状，分析其影响因素，为护理管理者制定相关管理措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法于2018年9月1-8日选取11所(武汉市9所、兰州市1所、太原市1所)综合三甲医院儿科352名护理人员与2所三甲儿童专科医院94名护理人员作为研究对象。纳入标准：注册护士；从事儿科临床护理实践的护理人员；知情并同意参加调查。排除标准：实习护士、进修护士、调查期间休假护士、不愿意参加此次调查的护士。

1.2 方法 横断面研究。本研究采用自行设计的“儿科护士MARSI知信行问卷”，基于“问卷星”网络在线调查平台(https://www.wjx.cn/register/register.aspx)发布问卷,进行现况调查。“问卷星”是一个专业的在线问卷调查、测评、投票平台，已被企业、高校、个人广泛使用[5]。研究者通过微信将问卷的二维码发送给13所三甲医院的儿科护理人员。问卷前言介绍了调查目的和匿名填写等知情同意内容，研究对象自愿参加问卷的填写。本次研究发放并回收有效问卷共计446份。

1.3 调查工具 问卷设计依据调查的目的、参考2013年国际皮肤护理及造口护理协会对MARSI发布的专家共识[1]，经本课题小组成员讨论后设计。问卷草案通过函询4位儿科护理专家、2位伤口护理专家初步评审，根据专家意见进行修订与完善，确定最终问卷。本问卷的结构效度Kmo值为0.953；各部分的内部一致性：知识问卷Cronbach′s α系数为0.956、态度问卷Cronbach′s ɑ系数为0.986、行为问卷Cronbach′s α系数为0.923。

“儿科护士MARSI的知信行问卷”分为2个部分：第一部分为一般资料，包括性别、年龄、工作年限、所在科室、医院类型、职称、职务、学历、层级；第二部分为知、信、行问卷，共35个条目，细分知识问卷(12个条目)、态度问卷(10个条目)、行为问卷(13个条目)均为单项选择题。

1.3.1 知识问卷 共12个条目，包括MARSI的定义、分类、发病机制、临床表现、高危因素、评估方法、预防措施、处理措施、黏胶产品的选择、黏胶产品的使用方法。分为“完全知道”“部分知道”“不知道”3个选项，分别赋值3～1分。

1.3.2 态度问卷 共10个条目，包括护理人员对MARSI的培训、评估、预防、处理等的态度。按照Likert 5级评分法赋予不同的分值，其中非常同意为5分，不同意为1分。

1.3.3 行为问卷 共13个条目，包括MARSI风险评估时机、高风险人群识别、预防措施、预防时机、黏胶产品使用方法、处理方法等。按照Likert 5级评分法赋予不同的分值，其中总是为5分，从不为1分。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析和LSD检验。

2 结果

2.1 一般资料 儿科护士以女性为主，年龄主要在25～40岁，主要为本科学历，工作年限一般<20年，主要为初、中级层次，儿内科护士所占比例最高(见表1)。

表1 儿科护士一般资料情况

续表1

2.2 MARSI知信行得分情况 儿科护士MARSI知信行总体得分呈中等水平，3个维度得分折合百分制后从高到底一次排序为态度、行为和知识(见表2)；每个维度条目得分前三位和后三位排序见表3～5。

表2 儿科护士MARSI知信行总体得分情况(分)

表3 儿科护士MARSI知识维度得分前3位与后3位的条目分)

表4 儿科护士MARSI行为维度得分前3位与后3位的条目分)

2.3 是否参加培训的护士MARSI知信行得分比较 参加培训组护士MARSI知信行总分及3个维度得分均高于未参加培训组护士(P<0.01)(见表6)。

表5 儿科护士MARSI态度维度得分前3位与后3位的条目分)

表6 是否参加培训的护士MARSI得分的比较分)

2.4 不同年龄组护士MARSI知信行得分比较 不同年龄护士MARSI知信行总分与各条目得分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表7)。

表7 不同年龄组护士MARSI知信行得分的比较分)

3 讨论

3.1 儿科护理人员缺乏系统的MARSI相关知识 此次调查结果显示，53.14%的儿科护理人员(237人)未接受MARSI相关知识培训。护理人员知识维度得分(23.17±5.82)分，折合百分制为64分。知识维度得分前3位的条目分别为：黏胶产品的选择、使用、移除；得分最低的3个条目分别是MARSI的分类、发病机制、风险评估。说明护理人员对MARSI相关的理论知识基础部分掌握较差。对于一项护理知识的系统培训应该涵盖相关定义、基础理论、评估、干预措施、操作规范、评价等内容。但护理人员掌握较好的是黏胶产品的使用。究其原因，主要是因为目前国内外对MARSI的管理尚缺乏规范的指南。尽管2013年国际皮肤护理及造口护理协会对MARSI发布的专家共识对MARSI有了明确的定义，分析了MARSI的风险因素、分类、预防、治疗[1]。但对MARSI的风险评估尚无推荐的评估方法，对MARSI的护理缺乏相关指南。护理人员对MARSI的预防知识和伤口处理知识多是通过其他培训渠道了解到的。

儿童皮肤从妊娠初始时形成的原始单皮表层开始，直到1岁以后才能逐渐发育完善。因此，从出生到1～2岁时表皮屏障的相对不成熟造成了儿童皮肤的脆弱性[6]。足月新生儿皮肤角质层的厚度只有成人的40%～60%，使用医用黏贴产品时易使致敏源、化学物质和微生物进入机体，造成皮肤过敏和感染[7-8]。表皮细胞间连接功能不完善，真皮-表皮连接呈疏松的扁平状连接，纤维数目和力量均较成人少而弱,导致移除黏胶产品时儿童皮肤更容易出现表皮剥脱[9-11]。

住院患儿病情若需要使用抗炎药、抗凝剂、化疗药及长期使用皮质类固醇激素，均可增加患儿MARSI发生风险。低体温患儿使用的保暖措施、黄疸患儿实施光疗照射等亦可促使黏胶产品使用局部温度增高，黏胶产品与患儿皮肤角质层粘贴更紧密，而增加了MARSI发生的风险。以上因素导致住院患儿成为了MARSI的高风险人群。同时儿科护理人员缺乏系统的MARSI相关知识培训，将直接导致住院患儿MARSI的发生率增加、MARSI发生后的处理不及时或处理不当。

3.2 恰当的培训可改变护理人员的行为 此次调查结果显示，护理人员行为维度得分为(48.14±10.76)分，折合百分制为74分。行为维度得分前3位的条目分别为：使用黏胶产品时无张力粘贴；使用黏胶产品前评估皮肤情况；对于7 d未好转的MARSI会寻求专业人士的帮助。这主要是因为住院患儿病情重，大多需要静脉输液治疗。规范的静脉治疗培训中强调了透明贴膜使用的方法、注意事项等。如2016版INS输液治疗实践标准中提出：要评估敷料下的皮肤，预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险；注意MARSI风险与以胶粘剂为基质的固定装置的使用有关。静脉治疗中黏胶产品的选择和使用日益受到重视。在各层级的在职培训中，黏胶产品的选择、使用、移除方法反复被强调，护理人员掌握较好。伤口造口专科护士的培训以及临床护理工作的开展，也使得行业内对伤口造口的护理规范日趋完善。2013年，国际皮肤护理及造口护理协会发布的专家共识对MARSI有详细的介绍[1]。部分接受过造口护理培训的护理人员在对MARSI的伤口护理上也有一定的认知。本次调查结果也显示：参加过培训的儿科护理人员，MARSI知信行得分明显高于未参加培训的人员。说明培训可改变儿科护理人员临床护理行为，从而为降低MARSI的发生起到一定的作用。

得分最低的条目分别是：怀疑过敏时行斑贴试验或过敏试验、粘贴黏胶产品前使用皮肤保护剂、护理患儿前进行MARSI风险评估。这主要与以下因素有关：(1)儿科护理人员对MARSI分类、临床表现、高危因素风险评估方法不了解。(2)目前临床使用的黏胶产品种类繁多，各种黏胶产品的成分、性质各不相同。儿科护理人员对各类黏胶产品的性质不熟悉，不知晓如何进行黏胶产品过敏试验。(3)皮肤保护剂尚未在临床普遍应用。儿科护理人员对该产品的作用机制、性能、使用时机、注意事项均不了解。(4)目前缺乏规范的MARSI管理指南。护理人员在选择黏胶产品、使用黏胶产品、评估MARSI风险中仍停留在经验性护理上，缺乏科学的指导。

3.3 儿科护理人员对MARSI的预防和处理知识需求较大 此次调查的护理人员态度维度得分(43.36±8.26)分，折合百分制为87分，与周瑛等[12]对广东省13家医院ICU护理人员及何娇波等[4]对浙江省2所医院护理人员的知信行调查结果一致。本调查结果显示，态度维度得分前3位的条目分别为：我认为护士应掌握MARSI发生后的正确处理方法；护士应知晓高危患儿MARSI的预防方法；病房应配备常用黏胶产品说明书，供护士能够随时学习和掌握使用技巧。说明儿科护理人员更关注MARSI发生后的正确处理方法、MARSI的预防方法、各类黏胶产品的使用方法。这与儿童MARSI在临床的高发生率密不可分。2003年国际儿科压疮和皮肤破损发生率调查结果显示，该损伤的发生率为17%[13]。国内纪鑫等[14]统计某综合医院儿科2016年12月至2017年5月输液患儿MARSI发生率为18.57%。MARSI导致的疼痛会直接影响到患儿的舒适度，增加患儿感染的风险，导致患儿住院时间延长、住院费用增加、使得患方就医体验不良、满意度下降。我国正在全面实施优质护理、不断改进护理服务质量，护理人员较以往更重视病人的人文关怀，希望提高病人的满意度。因此，儿科护理人员非常重视MARSI的预防和处理，希望通过有效的手段预防MARSI的发生，对于已经发生的MARSI的患儿也希望通过正确的干预措施促进愈合。

3.4 应进一步做好儿科护士MARSI的相关培训 此次研究中参加培训的护理人员MARSI知信行各维度的得分均明显高于未参加培训者(P<0.01)，但不同年龄组护士各条目得分差异无统计学意义(P>0.05)。在此次参与调查的儿科护理人员中，完全掌握MARSI相关知识的护理人员只占总调查者的8%～25%。儿科护理人员迫切需要MARSI的相关专业知识培训。只有充分掌握了MARSI的相关知识，护理人员才能在临床工作中，及时发现高风险人群，并采取科学、有效的措施预防MARSI的发生。而对于已经发生了MARSI的患儿，护理人员也能及时识别和发现，准确判断发生原因，对患儿及家长做好健康指导，以利在后续使用黏胶产品时进行合理的选择，避免MARSI的再发生。

因此，在未来的工作中，应做好儿科护理人员的MARSI相关培训、规范MARSI的预防和护理行为，以保证黏胶产品的合理使用、预防措施的及时实施，从而降低住院患儿MARSI的发生。

3.5 不足与展望 本研究仅局限于调查武汉市、兰州市、太原市部分三甲医院儿科护理人员对MARSI的知信行现状，故无法代表全国儿科护理人员MARSI知信行总体情况。

进一步研究，可以从住院患儿MARIS的现患率调查结果和病例分析中总结儿童住院患儿MARSI发生的风险因素，继而制定信效度高的风险评估工具、明确评估时机，指导儿科护理人员科学评估住院患儿MARSI风险，有针对性地采取预防和干预措施，以降低MARSI的发生率、减少并发症、避免不必要的医疗费用支出。并制定MARIS处理规范，指导儿科护理人员正确地处理住院患儿MARSI的皮损、促进愈合，减轻病人的痛苦，改善就医体验。

本次调查结果显示，儿科护理人员对MARSI的关注应引起管理者重视。笔者认为，在对MARSI的管理中可借鉴静脉治疗、伤口造口护理、压疮管理的相关经验，制定行业标准和指南，加强对护理人员的培训以指导护理人员从风险评估、预防措施、观察记录、上报处理等方面更规范、更细致地做好护理管理工作，以降低MARSI的发生。