基于胜任力的评价系统在普外科住院医师规范化培训中的应用

谈 燚 ，刘双池，张 永，庞 青，纪 忠，骆 杰，徐之端，卢 冉，陈晓辉，苏 琳

住院医师培训是国际通用的培养医生的必经之道[1]。自2014年起，我国逐步开展了住院医师规范化培训(住培)[2]。住培是指医学专业的毕业生在完成医学院校的理论及实践教育后，在经过国家认定的培训基地，以住院医师的身份接受系统、规范的培训，以提高临床治疗能力。经过数年的发展，这项措施显著提高了我国年轻医师整体医疗水平。同时也为基层医院输送了大量优质人才，为三级转诊医疗奠定坚实基础。目前，住培已由早期的制度体系建设发展为质量内涵建设。培训出高素质的住院医师是住培工作最核心的任务，是各培训基地关注的重点。而如何精准评估住培质量，建立标准化、规范化评价体系是亟待解决的难题，目前尚未出台统一的评估住培教学质量的标准。就此我院在对普外科住培生的考核中积累了一定经验，现作报道。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2020年在蚌埠医学院第一附属医院普通外科轮转的住培生221人，按招生渠道不同，分为专业型研究生住培生(A组)124人和统招住培生(B组)97人。2组住培生在性别、年龄、婚姻状况、工作经验等一般资料上差异无统计学意义(P>0.05);A组和B组被培训者在一级指标医德医风、临床实践能力、临床综合能力、出科考核与考勤及总成绩的得分上差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 一般资料及考核评分得分情况比较

1.2 评价系统构成 该评分系统结合国内实际，参考加拿大皇家外科医师学会制定的住院医师能力框架[3]和美国住院医师培训目标胜任力评价系统制定[4-5]。该系统设立一级指标4个和二级指标20个。每个二级指标的得分为1～5分，总分为100分。一级指标及赋值为：医德医风25分、临床实践能力25分、临床综合能力30分、出科考核与考勤20分。医德医风有5个二级指标：廉洁行医、服务态度、工作责任心、医患沟通能力、医疗差错与事故(见表2)；临床综合能力有6个二级指标：体格检查、学科发展、处理常见病人的能力、处理危重疑难病人的能力、辅助检查选择、临床思维(见表3)；临床实践能力有5个二级指标：病史质量、管理病种数、管理病例数、临床基本操作、跟台手术；出科考核(理论和技能)考勤有4个指标：参加学术讲座或病例讨论、理论考试、技能考试及临床出勤(见表4)。

表2 医德医风评价表

表3 临床综合能力评价表

表4 临床实践能力和出科考核评价指标

评分依据：(1)临床实践能力相关指标完成情况的评判，以安徽省住培综合管理平台上学生每月上报的数据为准；(2)临床基本操作和参与手术总分值为100分；(3)理论考试和临床技能考核均为出科考试，分值均为100分；(4)分值为100分指标计算方法：100分得5分；90～94分得4分；80～89分得3分；70～79分得2分；60～69分得1分。

本评价系统设立了否定项，即出现了以下情况为考核不合格：(1)出现医疗事故或差错；(2)病历质量检查中有丙级病历；(3)在轮转科室病事假平均≥2 d；(4)有病人及家属投诉。

1.3 体系运作 所有住培生均按照入学时医院统一安排的轮转表进行培训，包括床位病人的管理、采集病史、体格检查、书写病历、辅助值班、跟随上级医师查房及跟台手术等，每人每科轮转2个月。医德医风和临床综合能力为形成性评价,每月1次,临床实践能力和出科考核考勤为终结性评价，于本科培训结束后评价。评价由科室的考核小组实施，考核小组由科室主任医师、主治医师、住院医师组成。每个住院医师的出科成绩为最后1次的形成性评价和终结性评价，并将成绩带入下一轮转科室，以便动态评估住培医师的培训质量，普外科培训结束后，考核小组与住培医师座谈并调查对评价系统满意度。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Fisher检验。

2 结果

2.1 2组住培生对评价系统的满意度比较 A组对评价系统的满意度为96.77%，B组对评价系统的满意度为97.94%，总体满意度为97.29%，2组住培生对评价系统满意度差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 2组住培生对评测系统的满意度调查[n；百分率(%)]

2.2 住培生一级指标得分情况 进一步将A组和B组按培训时间分A1、B1(培训时间为1年)和A2、B2(培训时间为2年以上)，住培生的培训周期为3年。观察评分结果在不同组中的差异。医德医风、临床实践能力、临床综合能力、出科考核和总成绩五个方面得分A2高于A1、B2高于B1，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表6)。

表6 不同年资住培生一级指标得分比较分)

2.3 住培生二级指标得分情况 结果表明，A2医患沟通能力、病史质量、操作或手术、处理复杂病人能力、辅助检查选择及临床思维能力六个方面得分均高于A1，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；A2体格检查得分低于A1，差异有在统计学意义(P<0.05)；B2医患沟通能力、病史质量、操作或手术、体格检查、处理复杂病人能力及临床思维能力六个方面得分均高于B1，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表7)。

表7 二级指标得分在不同年资住培生中比较分)

3 讨论

目前，国外已有比较成熟的住培评价系统，并根据学科不同，细化了适合本学科的评价系统[6-7]，以记录住院医师在培训期间的成就，动态评估了住院医师在培训过程中的优势和弱点，以便给予建设的批评和改进[8-9]。但国内尚无成熟的住培评价体系。我院系国家级住培基地，其中普外科作为安徽省重点学科承担着大量重要教学工作。在既往的教学评估中常以主观标准对住院医师水平进行评测，导致评价的偏差。因此，为了全面提高住培医师水平，结合既往研究经验，制定了一套较为全面的住培质量评价系统并已实施。本研究显示，参与住培的来源不同住培生培训考核得分并无明显差异，这与他们具备一定的理论基础和临床技能并通过了“住培”选拔考试有关[10]，221名住培生经过系统的培训后达到我院住培考核要求。有研究[11]认为，统招住培生与本单位住培生比，积极性及参与度较差。鉴于此，本研究样本中排除了本院参与住培的医师，纳入的样本均为专业型研究生及统招生。培训过程采取培训教师无差别化，培训内容统一化、培训时间同步化，“归属感”潜入人人化等措施。本研究显示，2组住培生医德医风、临床实践能力、临床综合能力、出科考核考勤等方面得分并无明显差异。

形成性评价能促进和支持正在进行学习的个体持续发展[12-13]，它专注于改进，而不是贴上等级或分数的标签。本评价系统的形成性评价有医德医风、临床综合能力，每个科室的考核小组按本评价系统对住培生给予进步的判断，并向其提供有意义的反馈，跟踪住培生的进步。本研究结果显示，2组住培生在医德医风、临床综合能力、临床实践能力及总成绩等方面，随着培训时间的增加考核成绩逐步提高，与国内外相关研究[14-15]结果一致。而培训周期的长短并不影响他们在临床出勤、业务学习、出科考核等方面的成绩。这主要得益于以下措施：(1)评价系统中设立了否定项，如所有住陪生每月平均事病假均应少于2 d；(2)定期举行学术讲座、手术视频录播复盘[16]等教学活动，提高了住培生对普外科常见病的认识；(3)尽可能在医院及科室既有资源上，改进教学方法，让住培生在真实的临床环境历练，相较于模拟场景，真实临床环境的床边教学更能培养出合格的医生[17]。

对临床工作的直接观察和由此产生的反馈对于住培生提高独立实践能力非常重要[18]。为了更精准指导不同培训周期的住培医师，我们对培训时间不同阶段的住培生的考核成绩进行比较发现，住培生随着培训时间的增加，他们在医患沟通能力、病史书写质量、临床基本操作能力、处理复杂病人能力、临床思维能力有了很多的提高，这也与国外的研究[19]一致，即随着培训时间的增加，学生的职业精神和人际沟通能力有所提高。充分显示了住培的重要性及必要性。

本评价系统的局限在于，虽然重视医德医风、临床实践能力及临床综合能力的考核，但考核评估内容未全方位展示普通外科医师岗位胜任力培养的要点，这可能与我们制定的培训内容有关，这也是今后培训和考核需要关注的内容。