双小切口ACDF术治疗连续4节段脊髓型颈椎病的临床研究

张 幸,赵兴辉,陈 锐

脊髓型颈椎病 (CSM) 是颈椎病的主要类型，椎间盘、小关节、钩椎关节、黄韧带、后纵韧带等退行性病变是造成脊髓受压，引发CSM的主要病因。颈前路椎间盘切除减压融合术(ACDF)凭借其优良的减压效果，颈椎生理曲度的重建以及椎间隙高度的恢复已成为CSM的常用手术方式[1]。关于单节段及连续两节段CSM的手术选择争议不大，而关于3节段甚至4节段的手术入路仍存在一定的争议。后路手术虽然安全性较高，但间接减压可能发生减压不彻底，颈椎生理曲度恢复程度低[2]。前路手术减压效果较好，能有效恢复颈椎生理曲度，但诸如声音嘶哑、吞咽困难等并发症发生率较高。有研究[3]认为，ACDF术治疗多节段CSM并发症发生率较高与为获得更好的手术视野对软组织过度牵拉有关。因此，我院近年尝试通过2个横向小切口完成连续4节段CSM的ACDF术治疗，减少纵向剥离，降低切口上下血管、神经等损伤、保护下咽部周围软组织。本研究对70例CSM病人进行双小切口ACDF治疗连续4节段CSM，并与传统单切口手术疗效进行比较，为降低连续4节段CSMACDF相关并发症提供理论依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2017年1月至2019年1月我院收治CSM病人70例，随机数字表法分为双小切口组与单切口组，分别采用双小切口与传统单切口ACDF术。纳入标准：影像诊断确诊为CSM；患病节段为C3～C7，主要为前方受压；间隙塌陷、颈椎曲度丢失需要重建；保守治疗超过3个月疗效不明显。排除标准：连续3节段、3节段或单节段患病者；合并严重黄韧带肥厚增生、颈椎感染、骨质疏松等；年龄>75岁；颈椎有外科手术史；合并心脏疾病、血液系统、神经系统疾病等。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 2组病人手术均由同一组医生完成。双小切口组采用双小切口ACDF术治疗，术前进行严格的影像资料分析，生命体征检查等，全麻后取仰卧位，颈部保持自然后伸。颈前右侧做2个约3 cm的横向小切口，上下切口分别位于C4水平以及C6水平位置。逐层小心打开皮肤、皮下组织以及颈阔肌，颈深筋膜纵向分离，明确肩胛舌骨肌以及胸锁乳突肌位置，在C4/C5、C3/C4水平自肩胛舌骨肌外缘平面到达患病椎体椎前位置，在C6/C7、C5/C6水平自肩胛舌骨肌内缘到达椎前位置，“C”臂透视再次确定各患病椎间隙，采用刮匙刮除椎间盘至终板软骨以获得彻底的脊髓减压，取规格适宜的填充有自体碎骨的融合器依次置入各患病椎间隙，选择长度合适的钛板固定，再次“C”臂透视明确内固定位置无误后进行充分止血、清洗并留置引流管，逐层缝合伤口。术后24～48 h结束引流，抗感染治疗24 h，术后2～3 d可在颈托保护下下床。48 h内结束引流，微波理疗保暖，注意切口保护，防止受压，术后切口尽量保持干燥，出现渗液及时处理，预防皮缘缺血和局部失神经支配。双小切口ACDF术典型病例见图1。单切口组采用传统单切口ACDF术，术前检查、手术准备与双小切口组一致。取颈前右侧 C5水平纵向切口，切口长度7～8 cm，术中均将肩胛舌骨肌离断以获得更广泛的手术视野，减压、固定等手术原则及步骤同双小切口组一致。所有病人均随访1年以上，平均随访(2.02±0.32)年。

1.3 观察指标 记录2组病人手术完成情况及随访并发症发生率，术前、术后3个月、末次随访采用日本骨科协会(JOA)评分[4]、颈椎总活动度 (ROM)(过屈、过伸位X线片测量C2下缘与C7下缘连线夹角，两者之和为ROM)、颈椎功能残障指数(NDI)[5]、疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]分别评价神经功能、颈椎活动度、颈椎功能障碍、疼痛症状。

1.4 统计学方法 采用两独立样本t检验，配对t检验、χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组手术指标与并发症比较 2组手术时间、切口长度、出血量差异均无统计学意义(P>0.05)；双小切口组并发症发生率低于单切口组(P<0.01)(见表2、3)。

表2 2组手术指标比较

表3 2组并发症发生情况比较

2.2 2组功能与症状相关指标比较 2组病人各观察时间下VAS评分、颈椎ROM、NDI和JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病人术前、术后3个月、末次随访VAS评分、颈椎ROM、NDI均逐渐降低(P<0.01)，2组各随访时间JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组功能与症状相关指标比较

3 讨论

传统单切口ACDF术治疗C3～C7受累的CSM时，术中需要对最上方C3以及最下方C7进行大范围暴露，尤其是在暴露C3、C4等上位椎体时，为获得更好的手术视野对软组织过度牵拉，容易造成与吞咽、发声相关的神经、肌肉损伤，加之术后椎前软组织肿胀，可能是该手术入路术后相关并发症发生率较高的原因[10]。为此，我院对该类病人于C4水平以及C6水平位置做2条3 cm左右的小切口，避免了C3对应下咽部以及后方占据的咽后空间相关软组织的剥离，意在获得有效的手术暴露同时降低软组织损伤，以期减少相关并发症出现。本研究结果显示，传统单切口ACDF术的35例病人，声音嘶哑、吞咽困难发生率均达到17.14%，较既往ACDF术治疗CSM报道偏高，可能因为本研究均为连续4节段病人，前方软组织牵拉、损伤程度较重，还与纳入病例数相对较少有关。本研究结果显示，双小切口组声音嘶哑、吞咽困难等并发症总发生率低于单切口组(P<0.05)，证实双小切口ACDF术手术设计思路的可行性，能够有效降低相关并发症。

比较2组手术前后功能、症状指标发现，术后2组VAS评分、颈椎ROM 、NDI、JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05)，说明双小切口ACDF术在脊髓减压、植骨、钛板固定效果等方面较单切口并无明显差异。2组手术出血、手术时间差异均无统计学意义，因双小切口虽然总体切口较短，但两处切口并未降低手术时间与术中出血[11]。我们总结双小切口ACDF术治疗连续4节段CSM具有以下特点：(1)两横向切口能够充分暴露手术节段，对 C6/C7、C3/C4的显露较为充分，在获得相同术野暴露水平时相较于单切口术中能够有效降低对切口上下血管、神经等的损伤，保证椎间隙彻底减压的同时降低软组织损伤[12]。(2)C3对应下咽部，后方占据的咽后空间较大，单切口为了获得 C3～C7的显露范围，对切口最上方牵拉必然较大，而双切口牵拉较小，对C3周围软组织的保护效果好于单切口，吞咽困难发生率明显下降[13]。(3)虽然ACDF术中肩胛舌骨肌是否断离对术后并发症影响还尚缺乏临床对照试验，本研究尽可能降低肌肉、血管等软组织损伤符合外科手术的控制损伤理论。本研究双小切口ACDF术无需断离肩胛舌骨肌，即术中在C6/C7、C5/C6水平自肩胛舌骨肌内缘到达椎前位置，以尽可能保留肩胛舌骨肌，同时降低切口牵拉影响，对比单切口术区软组织保护效果更好[14]。

双小切口ACDF术治疗连续4节段CSM需要注意以下事项：(1)注意两小切口的体表准确定位，上切口以C4水平位置，即寻找平甲状软骨，下切口以C6水平位置，即寻找颈动脉结节水平方向。(2)术中软组织剥离时注意保护颈部动脉以及不断离肩胛舌骨肌；(3)由于本术式纵向视野相对狭窄，需要反复透视定位病变椎间隙，仔细刮除椎间盘至终板软骨，保证减压彻底[14]。小切口ACDF术治疗连续4节段CSM的适应证：(1)C3～C7患病的连续4节段CSM。(2)既往无椎管扩大成形术治疗史。(3)C3～C7以脊髓前方受压为主。禁忌证：(1)合并肿瘤、结核等其他颈椎疾病。(2)后纵韧带骨化明显。(3)高龄、合并基础疾病等长时间全麻手术耐受性较差者。

综上所述，双小切口ACDF术治疗连续4节段CSM能获得与传统单切口手术一致的近期疗效，但双小切口ACDF术能够降低声音嘶哑、吞咽困难等颈前路手术并发症，手术切口更美观，具有一定的运用价值。