Zista通道下治疗多节段腰椎管狭窄症的疗效分析

李长生，李事成

腰椎管狭窄症(LSS)是仅次于腰椎间盘突出症外第二常见的腰椎退行性疾病，因椎管、神经根管、侧隐窝及椎间孔退变造成椎管形态、容积异常，最终发生血管、神经受压相关症状及体征[1]。对于LSS的手术治疗，近年来各种微创手术，尤其是通道下腰椎减压融合内固术具有良好的运用效果[2]。腰椎微创通道技术历经X-tube术、Quadrant技术、METRx Ⅱ技术以及Vista技术，国内学者在Vista技术进行了相关改良，并命名为Zista通道系统，对逐级扩张管、固定杆、自由臂进行保留，取消内镜连接孔，用显微镜代替内镜，最大程度提升了操作空间，这在多节段患病的LSS治疗中更具运用前景[3]。目前国内Zista通道系统的报道还较为少见，尤其是用于多节段腰椎退行性病变者，本研究纳入64例多节段LSS病人，探讨Zista通道下微创减压内固定治疗的临床疗效。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：影像检查证实连续≥2节段LSS；年龄40～75岁；超过3个月保守治疗症状无好转或反复发作；采用传统开放式减压内固定或Zista通道下微创减压内固定治疗者；随访超过2年，病历资料完整。排除标准：腰椎创伤史、手术治疗史；合并骨质疏松性骨折、腰椎转移瘤、结核等；症状、体征与影像表现不符合；单节段患病；Ⅱ度及以上滑脱。收集2015年12月至2018年1月于我院治疗的64例多节段LSS病人的病历资料，将采用传统开放式减压内固定治疗的30例为开放组，Zista通道下微创减压内固定治疗的34例为通道组。开放组男18例，女12例；年龄46～72岁；双节段患病24例，三节段患病6例；狭窄类型：侧隐窝狭窄24例，侧隐窝狭窄合并中央管狭窄 6例；患病节段失稳19例；Ⅰ度滑脱10例。通道组男22例，女12例；年龄45～74岁；双节段患病26例，三节段患病6例；狭窄类型：侧隐窝狭窄29例，侧隐窝狭窄合并中央管狭窄5例；患病节段失稳22例；Ⅰ度滑脱12例。2组一般资料均具有可比性。

1.2 手术方法 开放组采用开放式减压内固定治疗。术前准备与通道组基本一致。全麻后取俯卧位，消毒、铺单，取后正中切口，逐层显露，包括棘突、双侧椎板、关节突关节，置入两侧椎弓根螺钉，去除一侧部分下位椎板与下关节突，增生黄韧带咬除后显露神经根、硬膜囊，手术节段进行充分减压；椎间盘组织切除并将终板软骨刮除，植入术中修剪得骨粒以及植入填充自体骨(或添加同种异体骨)椎间融合器。充分减压后植入椎弓根螺钉并连接两侧连接棒，再次透视明确内固定、融合器位置良好将内固定适当锁紧。充分止血、引流、切口冲洗，逐层缝合切口。术后48 h内去除引流，抗生素治疗24～48 h，术后腰围保护3周以上，避免久坐、负重等，适时开展腰背肌功能锻炼。

通道组采用Zista通道下微创减压内固定治疗。全麻后取俯卧位，消毒、铺单，“C”臂定位责任节段并于责任节段上一椎体棘突对应取纵行后正中小切口。棘突显露并于棘突上安置导航参考架，导航引导下经皮在非减压侧置规格适宜的椎弓根螺钉，减压侧临时安置螺钉导丝。减压侧椎弓根连线做纵行小切口。逐层打开皮肤及皮下组织，逐级插入套管完成肌间隙扩张，沿套管放入Zista通道直至到达关节突关节，自由臂固定通道后连接按术者习惯调试后的显微镜，导航再次明确责任节段，切除下关节突并适当切除下位椎板，骨质修剪成小骨粒用于植骨。黄韧带显露后咬除增生部分上关节突及黄韧带，将椎弓根上缘以上的上关节突部分切除，镜下中央管及侧隐窝进行充分减压；适当调整通道以椎板钳向外侧进行扩大减压直至出口神经根显露。对于中央椎管狭窄伴黄韧带肥厚者，通道角度调整并采用椎板钳进行潜行减压，对侧黄韧带咬除以松解神经组织；纤维环切开并摘除椎间盘，刮刀刮除残余椎间盘及软骨终板。Zista通道置入神经保护器，将修剪骨质植入椎间隙并适度压实，植入填充自体骨(或添加同种异体骨)椎间融合器，再次探查明确神经组织无卡压。同法处理其他患病椎间隙。安装连接棒、再次确认、关闭切口、术后操作等同对照组一致。

1.3 观察指标 记录2组病人手术指标、并发症情况以及术前、术后3个月、术后2年疼痛视觉模拟(VAS)[4]评分、日本骨科学会(JOA)评分[5]、Oswestry腰椎功能障碍指数(ODI)[6]以及末次随访MacNab手术满意度评价[7]、椎间融合情况。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验、方差分析、χ2检验。

2 结果

2.1 2组手术指标及并发症比较 通道组术中出血量、住院时间均低于开放组(P<0.01)，手术时间及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组手术指标及并发症比较

2.2 2组功能指标比较 2组术后3个月、2年VAS评分、ODI指数均低于术前，JOA评分高于术前(P<0.05～P<0.01)，但随访期各项指标2组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组功能指标比较

2.3 2组手术满意度、椎间融合率比较 2组手术满意度、椎间融合率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组手术满意度、椎间融合率比较[n;百分率(%)]

2.4 典型病例 男性，58岁，腰腿痛合并跛行8个月，确诊为L3～L5腰椎管狭窄；术前正侧位X 线片示腰椎生理弯曲变直,退行性改变明显,合并伴轻度侧凸；L3～L5侧隐窝、中央椎管狭窄,神经根受压；Zista通道下微创减压内固定术后后螺钉及融合器位置良好；椎间隙高度恢复,植骨充分以及椎间融合良好(见图1)。

3 讨论

近年来，越来越多的手术方式用于LSS的手术治疗，尤其是具有微创优势的通道下腰椎减压融合内固定术，既往按通道类型可概括为固定通道以及可扩张通道。X-tube、Quadrant通道系统均属于可扩张通道，对软组织损伤相对较大；Spotlight、METRxⅡ通道系统属于固定通道，但因其圆柱形通道设计，器械在通道内的摆动范围有限[8]。Zista通道系统设计了“上大下小”的结构，一方面能够降低通道底部对组织的损伤，另一方面，在通道内减压器械能够保证较大幅度的摆动，配合术中适当调整通道角度，能够实现较大范围减压，甚至能进行对侧减压，在最大限度保护肌肉组织的基础上能够达到精准探查并将致压物去除[9]。在本组病例中我们通过通道角度的调整实现了对增生肥厚黄韧带、关节突等致压物的准确减压，能够将椎板钳越过硬膜背侧以咬除对侧黄韧带[10]。相比于其他通道系统，Zista通道系统具有上述优势。

本研究为探究Zista通道下微创减压内固定治疗多节段LSS的优势与传统开放式减压内固定治疗进行对比，结果显示，2组VAS评分、ODI指数、JOA评分以及MacNab手术满意度评价、椎间融合情况等差异均无统计学意义，说明Zista通道下手术治疗多节段LSS能够获得确切的近期疗效，但与临床运用成熟的开放式手术无明显差异。另外，通道组术中出血量、住院时间均显著低于开放组，体现了Zista通道系统微创优势。通道下手术无需进行椎旁肌肉的广泛剥离，能够大幅降低出血量，术后恢复时间更短。同时，Zista通道微创手术能够最大限度保留手术节段后方韧带复合体完整性，维持术后手术节段稳定性[11]。手术时间方面，2组差异无统计学意义(P>0.05)，但通道组手术中耗时较长主要在于减压过程需要随时进行通道角度调整以保证减压的彻底性。但随着脊柱外科医生手术熟练度的提升，我们相信Zista通道系统下手术时间也会逐渐缩短。

虽然本研究结果显示Zista通道下微创减压内固定治疗多节段LSS疗效确切，但该系统国内运用还未大面积推广，临床操作仍需要注意一些问题。例如[12]：(1)精准定位是该手术顺利完成的前提。通道虽可调整，但如果置入部位定位不准确，会对通道功能造成极大影响。因此需要注重术中导航系统的使用，在逐级扩张管及通道置入前后均需要通过X线透视明确。(2)逐级扩张管置入不宜从最细处开始，防止经椎板窗刺入椎管导致灾难性后果。(3)减压期间需对通道角度进行反复调整，探查神经以保证减压效果良好，在中央椎管减压时应进行通道角度调整，使用椎板钳开展潜行减压。(4)通道最小径仅1.8 cm，融合器尺寸较大会占据较大范围的术野，因此，在融合器置入时应注意硬膜囊、神经根的保护，可将硬膜囊用神经保护器牵向中线。(5)对于腰椎Ⅱ度及以上的滑脱者该通道下难以获得有效复位效果，同时Zista通道虽然能够到达中央椎管并进行对侧减压，但对于中央椎管狭窄严重且合并马尾神经功能障碍者也不建议使用。

综上所述，Zista通道下微创减压内固定治疗LSS近期疼痛及功能受限改善效果良好，且较传统开放手术具有创伤小、恢复快等优势。