基于智慧医院的电子病历应用和设计

毛戈，李晶，姚弘毅

(华中科技大学同济医学院附属梨园医院, 湖北 武汉 430077)

0 引言

电子病历(electronic medical record，EMR)，也可称之为电子健康记录，指的是将病患的病历等资料通过相应的设备传输至计算机中，并对病患的相关信息开展数据处理.电子病历作为一种电子信息载体，其主要作用在于将病患诊断信息记录过程数字化，实现医务人员对病患信息的采集、加工、传输、服务等，既是医院信息系统不可或缺的一部分，同时也是医院为患者进行诊断及治疗的基本信息.

电子病历系统的应用几乎覆盖了医疗的各个部门，门急诊、住院、检查、检验、手术、放射等各个节点环节，治疗、手术、药品等各科室医疗信息的传递与汇总，进行辅助处理与智能化提醒.对医院管理科室而言，能全面、整体评估电子病历系统在医院所处的应用水平，从而推进电子病历系统的持续改进和应用等级的不断提高.从医院的角度而言，明确电子病历系统在医院发展中所处的不同阶段应实现不同的应用功能，为电子病历系统的建设和发展提供技术方向；对软件提供商而言，通过医院对电子病历系统使用过程中出现的问题，可以不断总结经验，从而推动电子病历系统产品不断完善进行升级，实现电子病历系统的整体优化.

1 电子病历系统设计的意义

电子病历系统设计的意义是因为它是医院信息系统架构中，占比非常重要的核心部件，是不能够缺少的关键环节.在电子病历系统的整体框架和技术支撑下，涵盖了对一系列医疗相关信息的优化，实现了从医嘱、检验、检查、治疗信息等多方位整合，形成了对病人一整套电子化信息的呈现.电子病历系统的发展，不仅仅是从传统纸质病历到电子化病历的变化，而且还是对医疗书写方式、应用模式的创新，对推动医院信息化发展，促进医疗管理水平的提升，起着十分重要的意义.

1.1 优化医疗资源，减少资源浪费现阶段患者到部分医院就医的感受而言，检查次数和流程繁琐，患者拿着检查单、治疗单到不同的科室就医、取药、化验、检查，无形中造成了患者费用成本的升高和就医感受的不佳.为了让信息多跑路、患者少跑腿，通过设计电子病历系统，患者的现有医疗信息和历史医疗信息都记录在电子病历系统上，即便患者出于各种原因到不同医院就医，进行检查、检验、治疗，都可以通过电子病历的共享，医生通过调取患者在其他医院的就医记录进行准确的判断和及时的救治，从而降低了患者的医疗费用成本，避免了重复医疗、过度医疗，减少了医疗资源的浪费，提升了患者就医的满意感受.

1.2 提高医务人员诊疗水平通过对电子病历系统的规范应用，加上电子病历系统有着统一的标准化、规范化格式，实现了患者就医的不同历史时期病历信息的整合共享.通过电子病历系统可使患者医疗信息更为全面、准确、客观，也为医生了解患者病情、提高诊疗水平创造了有利条件，使后续在查询患者病历时变得更为便捷，在确保全面掌握患者病情的前提下，使医生工作效率得到显著提升，促进后期治疗工作的有序开展[1].

1.3 提升病历记录可靠保存不同于以往的纸质病历需要很大的专门存放病历的房间，电子病历系统记录的信息数据仅存放在占地面积不大的存储系统里，以GB或TB作为存储单位，节约了空间.而纸质病历往往会受到外部环境、温度、湿度等因素的影响，使得病历信息会出现陈旧、损坏、泄露、丢失等情况.而电子病历的数据进行存储后，技术人员可对病历记录进行完整备份处理，阻断人为修改、删除和在没有授权下的查询.这些病历数据不会受其他因素影响而遭到破坏，进而提升病历信息存储的安全性[2].患者基本信息界面，如图1所示.

图1 患者基本信息界面

2 电子病历系统的功能和级别

电子病历系统的主要功能有创建功能，患者既往信息管理功能，患者住院病历管理功能，医嘱录入管理功能，检查、检验报告单打印功能，电子病历展现功能，临床知识库管理功能，医疗质量管理与控制功能等.

以患者创建新的电子病历为例，在数据库表里赋予唯一的身份识别索引号，新建包括病人基本属性信息的主索引，确保病人的电子病历信息完整地与身份识别索引号相匹配.患者既往信息管理功能是电子病历系统提供患者既往诊疗过程中的历史信息的存储、展现的功能，使医护人员全面了解、掌握病人的治疗情况.患者住院病历管理功能主要为医疗、护理、检查、检验、手术、放射等医疗电子文书提供新建、修改、查询、存储、展现的功能支持.医嘱录入管理功能主要对录入、下达、保存、发送和接收、执行进行全流程管理，保证医嘱执行流程的准确性和及时性.检查、检验报告打印管理功能主要为检查、检验的采集、新建、修改、以及报告内容的查阅提供支持.电子病历系统的展现功能是以直观、快捷、对医护人员操作方便的方式显示患者的病历资料，为医护人员全面完整的了解、掌握病人治疗情况提供支持.临床知识库功能是为医生录入医嘱、治疗方案的选择提供辅助支持，辅助医生正确执行诊疗方案，并进行主动提示预警，规范医生在诊疗过程中的行为.医疗质量管理与控制功能是电子病历系统通过对病历数据的分析、统计、汇总，在病历质量管理与控制、合理用药监管、院感监测、医疗费用和高、低值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供依据和数据支撑.

电子病历系统按照级别可以分为七级，0级是未形成电子病历系统，医院信息还停留在手工录入病历阶段；1级是初步数据采集，采用电子化信息手段记录患者信息，但信息还不能在一定程度上的共享，处于信息孤岛状态；2级是部门内数据交换，可以达到科室内部的医疗记录共享；3级是部门间数据交换，可以达到科室与科室间的患者记录共享，例如检验、检查报告单可以传输到病区，通过医生系统进行接收，具备初级医疗决策系统；4级是全院信息连通，从诊断、检验、检查、放射、治疗、手术等信息形成闭环连通，达到中级医疗决策支持；5级是统一数据管理病历书写规范化；6级是全程数据闭环管理，高级医疗决策支持；7级是完整电子病历系统，可以达到医疗单位之间的患者记录共享，实现区域医疗信息共享.

3 电子病历的设计

3.1 技术架构电子病历系统的整体架构，主要分为五个模块层次，分别是表现层、数据交互层、业务逻辑层、存储数据层及基础平台.就表现层而言，显示的平台主要桌面应用(C/S架构)，桌面应用支持VB、DELPHI、C#等开发语言；交互层主要有MQ/JMS、Socket、CXF(Web Service)、SpringMVC(HTTP)，不仅支持多种类型的接口，又能支持各种集成组件；业务层包括相关业务逻辑模块、数据持久化模块；数据层主要包括SQL语句、存储过程、触发器等，对SqlServer数据库支持；基础设施是基于Window底层平台.该系统的整体架构，能实现医嘱、临床路径、病历及护理等功能的数据无缝传递，且在该平台上能实现统一登录.

医生站系统，医生在对电子病历系统的操作过程中，可以对患者的病历信息进行增加、删除、修改和查询操作.作为电子病历系统的一部分，医生站系统的主要功能有，具有副主任医师及以上职称的医生可对病历信息查看、更改，而普通医生的操作界面上，审核权限的图标按钮是灰色，无法点击操作；同时具有高级职称的医生还可对普通医生进行相应的权限管理.

电子病历系统的设计理念是支持医院医疗过程中的全流程管理，准确记录患者就医过程中的活动，因此电子病历系统的流程和细节是非常重要的[3].通常的设计理念是由一系列结构化的操作流程组成一个整体的诊疗过程，并且将结构化的子流程详细的覆盖临床活动的具体医疗环节.从医疗流程切入，去设计每一步诊疗过程的操作功能，这种结构化的电子病历系统不仅详细记录了每一位病人的病历内容，同时还记录了病人在诊疗过程中的每一步操作信息[4].系统会准确、及时地将信息发送给医护人员，医护人员在查看信息时就会得知是否存在医疗差错，如果存在差错，系统还会及时纠正诊疗过程中的潜在医疗失误，提高医疗服务质量和医护人员工作效率，保护病人的治疗安全.

3.2 数据中心数据中心是电子病历系统的技术支撑，能确保不同的业务系统与信息资源得到有机的整合，使得业务系统的数据可以有效地进行转换并统一格式，将数据保存到统一的数据库表格中来.由于医院业务分布广泛，每个业务系统所产生的数据要得到合理的利用，才能提高数据的价值.为了减少提取信息错误，就要建立数据中心，将不能共享的信息通过数据中心转换成统一标准的数据集.医院不同业务系统的信息数据会得到频繁提取、调用，接口也不断扩充，如果某个业务系统升级，可能无法及时获取所需数据，数据中心此时能够起到解决这一问题的作用.数据中心可保证病人的信息得到综合处理，对数据信息进行转化和长期保存.

3.3 数据交换层采用数据交换平台能够保证各项临床业务的信息得到及时共享，交换数据信息，提高业务的协同能力，降低运行成本.

3.4 患者信息隐私保护医院电子病历系统的使用过程中，患者的信息数据是需要保密处理的，并对患者数据采取加密与保护措施，防止数据被恶意篡改、删除.在查阅电子病历等相关数据时，要有多方面的安全认证，如身份认证、角色授权.

1)医院电子病历系统创建患者数据表，在数据表中包含患者的相关有效信息，并与患者的诊疗记录相对应.

2)对操作人员的权限进行分级管理.主任医师有高级别的进入权限，主治医师有中级别的进入权限，住院医师有低级别的进入权限，系统要根据级别的不同，设置相应的审查与修改权限.如果医生要修改患者相应的记录，系统要对修改者的身份进行认证，保留修改过的痕迹，包括修改时间和修改人员的信息.

3)采取数据加密技术对数据库和数据存储进行加密.

4)为医务人员提供数字签名服务，使具有不可更改、不可否认性.

3.5 常用分表示例本节列举五张数据表作为用例，并展示表结构之间的逻辑关系E-R图.

1)用户登录表见表1.

表1 用户登录表

2)患者信息表见表2.

表2 患者信息表

3)病历首页表见表3.

表3 病历首页表

4)病历其他记录表见表4.

表4 病历其他记录表

病历首页库与病历其他首页库的关系图，如图 2所示.

图2 病历首页库E-R图

5)就诊信息表见表5.

表5 就诊信息表

医生与患者之间的关系E-R图，如图3所示.

图3 医生和患者E-R图

医生在就诊中的关系E-R图，如图4所示.

图4 就诊E-R图

4 结论

电子病历作为贯穿患者诊疗全过程的重要记录和具有法律效应的辅证文书，其在医疗质量管理中具有不可替代的作用[4].电子病历系统实现了对患者在医院就医过程中的诊断、检查、检验、治疗等各项医疗信息的全面记录，提升了医院对患者信息的精细化管理，弥补了以往纸质病历中对于信息完整性、准确性、及时性等方面的不足，提高了医疗服务和综合管理水平.因此，我们必须加强对电子病历系统重要性的认识，围绕怎样更好地发展电子病历系统、为医院医疗质量的提升作进一步的探索和研究，促进电子病历系统健康有序的发展[5].

电子病历虽然在许多医院已普及，但只是提供了采集信息的方法和手段，还需医护人员实时采集相关信息，制订并严格执行质量控制措施，才能形成高质量的临床数据，为高质量的数据挖掘和临床数据分析、研究提供基础[6].