养老机构意外事故纠纷成因分析与护理安全管理策略

何欣欣，黄思源，石镁虹

我国老龄化进程快，高龄化趋势严重， 截至2018年底，60岁及以上老年人口已达2.49亿人，占总人口的17.9%，预计到2050年我国将进入重度老龄化阶段[1]。老年群体高龄化、病残化、空巢化使老年人长期照护的需求剧增，社会养老机构的快速发展成为必然趋势[2]。养老机构意外事故是指老年人在入住养老机构期间所发生的、未曾预料且常导致老年人躯体和精神伤害的突发性事件[3]，目前，养老服务中的意外事故多发态势和损害结局的严重程度使养老机构安全管理逐渐受到社会关注和质疑[4-6]。美国一项调查结果显示，仅在1998年—2010年1 514所养老院共发生6 471项安全纠纷赔偿案件，平均每笔诉讼费用达22.66万美元[7]，事故的频发和巨额赔款使机构被迫面对财产损失和信誉受损的威胁。有学者认为意外事故赔偿机制可一定程度上规范机构的安全管理，利于提高护理质量，但也有观点认为高额赔偿金会增加养老机构的财务危机、打击管理者的经营积极性，制约机构的长期发展，使养老机构的护理质量不升反降[8]。有关意外事故的赔偿机制和安全管理体系在医疗领域已逐渐成熟，但在养老机构中却还未得以广泛应用[9]。养老机构是集众多虚弱、多病老年人为一体的意外事故高发场所，因此完善养老服务行业风险防范体系、保障机构老年人的生活安全成为亟待解决的问题。本研究旨在了解养老机构意外事故发生原因、损害结局，分析养老机构意外事故案例纠纷中影响因素和护理安全管理各因素的相关性，以期为养老机构就如何构建护理安全风险管理体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以“养老机构”为关键词在中国裁判文书网(https://wenshu.court.gov.cn/)中检索到2008年—2018年3 819份有关养老机构的纠纷案例，排除调解和金额不确定的案例，纳入有关养老机构生命权、健康权案件487例，排除事故原因、损伤结局和赔偿情况等信息缺失较多的案例，最终确定研究对象为328例，占3 819例纠纷案件的8.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集 在2019年3月—2019年6月采用两人双盲法对最初纳入的487例判决书进行阅读、提取信息，包括：案件编号、省份、纠纷原因、持续时间、损害结局、主张索赔金额、实际赔偿金额；养老机构名称、性质、类型、所在城市、有无营业资格证；老年人的性别、年龄、居住地、婚姻状况、子女数、疾病总数、所患疾病等，录入Excel 2010软件，经笔者再次核对排除重要信息缺失的案例，最后共纳入328例诉讼案件进行分析。

2 结果

2.1 老年人基本情况 排除不详的情况纳入研究的案例中：男175人(53.4%)，女153人(46.6%)；年龄85岁以上66人，占20.1%；居住地主要为城市148人(45.1%)；已婚91人(27.7%)；平均子女个数为(1.82±1.91)个，无子女的老年人占比最多为111人(33.8%)；老年人患病情况主要为1～2种(31.4%)。

2.2 养老机构意外事故纠纷案件基本情况 328起诉讼案件原告方主要为老年人的全部子女，共109例(33.2%)。主张索赔以20～50万元占比最大，为128例(39.0%)，实际赔偿主要集中在5～10万元，占30.2%。独立样本t检验结果表明养老机构有无营业资格证与主张索赔和实际赔偿差异有统计学意义(P<0.05)，单因素方差分析显示，原告与主张索赔、实际赔偿差异有统计学意义(P<0.05)，其余变量差异无统计学意义(P>0.05)，不影响结果的分析。

表1 养老机构意外事故纠纷案件基本情况

表2 养老机构意外事故纠纷案件总赔偿金额分布

2.3 养老机构意外事故纠纷案件赔偿原因分析 养老机构意外事故纠纷案件诉讼原因中跌倒最多，占47.6%，火灾事故的主张索赔平均金额最高，为(38.42±15.03)万元，实际赔偿中火灾的最高为(30.83±19.31)万元，坠床事故诉讼时间最长平均每例为(29.75±35.5)个月，其主张索赔和实际赔偿的差距也大。各诉讼原因与主张索赔差异无统计学意义(P>0.05)，与实际赔偿、诉讼时长差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 养老机构意外事故纠纷案件诉讼原因及平均赔偿情况

2.4 养老机构意外事故纠纷案件损害结局赔偿情况和诉讼时间 纳入的328起诉讼案件中损害结局由重及轻划分为5个等级，其中损害结局为无法自理的案件主张索赔和实际赔偿金额最多，分别为(28.53±26.30)万元和(11.19±16.37)万元，残疾的诉讼时间最长，为(15.18±8.96)个月。分析结果显示，损害结局与主张索赔、实际赔偿金额差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 养老机构意外事故纠纷案件损害结局及平均赔偿情况

2.5 养老机构意外事故纠纷案件赔偿金额的影响因素分析 通过Pearson相关性分析得出，城市分级、损害结局、养老机构有无营业资格证与主张索赔呈负相关(P<0.05)。实赔金额与损害结局、养老机构有无营业资格呈负相关(P<0.05)，与诉讼时间呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 不同因素与赔偿金额的关系

3 讨论

3.1 养老机构意外事故赔偿现况

3.1.1 赔偿金额大，增加机构财政危机 本研究结果显示，纳入的328起事故原告主张索赔总金额为6 624.87万元，平均每例为20.20万元；法院判决实际赔偿为2 998.93万元，平均每例赔偿9.14万元，意外事故赔偿金额大，主张索赔和实际赔偿存在较大差距。机构养老作为目前“银发市场”的主要辅助养老方式，总体经营现状并不乐观，一旦发生意外事故赔偿，将导致机构面临极大的财政危机[3]。青连斌[10]的一项调查结果显示，60%以上的养老机构仅能维持收支持平衡状态，处于亏损状态的养老机构占1/4，而只有不到10%的养老机构为盈利状态，但同时，养老机构平均2年收到1份索赔诉讼，每项索赔高达19.98万元，最高赔偿可达40万元[8,11]，意外事故高发态势和高额的赔偿金不仅加重养老机构亏损状态，也降低了公众的入住意愿和机构管理者经营积极性[12]，形成阻碍机构发展的恶性循环。

3.1.2 跌倒事故高发，降低老年人健康状况 本研究结果显示，跌倒引起的纠纷占比最高，为47.6%，导致的损害结局严重，包括死亡(47.4%)、骨折(25%)和无法自理(3.8%)等，平均每人赔偿(8.04±8.82)万元，总计赔偿金额最高，达1 254.09万元，是机构老年人和管理者目前面临的最大难题。尚振昆等[13]的调查结果显示，养老机构中42.9%的老年人有跌倒或再次跌倒的经历，高于日本的10%～40%[14]和美国的25.6%跌倒发生率[8]。老年人跌倒后常引起髋骨骨折(90%)和颅脑损伤(70%)[15]，直接或间接地导致老年人的伤亡。研究显示，跌倒后20%的老年人死于感染引起的并发症，而50%的存活者仍会造成终身残疾[16]。因此，跌倒不仅增加了养老机构事故赔偿金额还给家庭抚养和老年人生活带来严重困扰。

3.1.3 纠纷耗时长，加剧诉讼双方矛盾 本研究结果显示，328例诉讼案件中总诉讼时间为4 592个月，平均每例耗时14个月，诉讼原因分类中坠床、虐待、猝死等的案例诉讼时长列居前3位，且经过长时间审判，坠床和猝死赔偿金额大大降低，但虐待未有较大降低，纳入案例中，虐待主要包括殴打、辱骂和照顾失职等不良行为。一项关于2 000名养老院老年人的研究发现，44%的老年人曾受到过身体虐待，而95%的老年人表示经历过被孤立的处境，而老年人与护理员、老年人与老年人之间由于性格和习性差异，易产生矛盾并逐渐激化，导致意外事故频发，而此类事故养老机构作为被告方应当负主要责任，赔偿金额也相应增高[17]。因此，管理者应当充分了解老年人的诉求和心境，及时对老年人和护理员实施心理疏导和合理调配，避免发生意外，坠床和猝死等诉讼原因中受到老年人自身健康状况和具体情况影响，索赔和实际赔偿会发生较大变化。

3.2 养老机构意外事故赔偿影响因素及护理管理对策

3.2.1 把握老年人身体状况改变，做好安全护理及预防 通过Pearson相关性分析得出，事故损害结局越轻，养老机构实际赔偿金额越少，这与Lin等[18]研究结果相似。随着老年人年龄的增长，身体状况和社会适应能力均明显降低，一旦发生意外事故，易导致不可逆的严重损害，从而增加家庭照护负担和机构赔偿金额。机构中老年人身体平衡能力下降，肌肉萎缩和骨质疏松等因素导致老年人不敢多动，护理员通过轮椅推老年人代替了每日锻炼，此种方式会加剧老年人健康状况的下滑。国内外多项随机对照试验提出，对老年人进行太极拳、交互式游戏等主动干预方式可帮助老年人训练腿部肌肉和平衡能力，以主动预防跌倒等意外事故的发生，有助于老年人身体机能的恢复[19-20]。心理健康在一定程度上影响了老年人的生活质量，老年人的生活习性、教育程度和性格差异也是冲突事故的导火索，会增加意外事故发生风险[21]，机构老年人缺少与子代和社会的情感联系，加之传统观念中对机构的抵触情绪，易产生过度激动或者抑郁的负面情绪，甚至发生过激的行为导致严重的不良事件。本研究结果显示，肢体冲突引起的意外事故占10.4%，平均每人实际赔偿金额(8.58±16.14)万元，其中来自老年人与老年人之间的共25人，老年人与护理员发生9人，事故导致死亡8人，可见人为导致的冲突原因多，损害结局严重。因此，养老机构应当对老年人实施从入住到出院的全程健康管理，做好护理记录和预防意外事故的健康宣教，通过组织老年人做游戏的方式增进老年人与老年人之间以及老年人与护理员之间的感情，对老年人和护理员做及时的心理疏导和合理安排，防止矛盾进一步激化，帮助老年人尽快适应机构生活。

3.2.2 完善机构设施人员配置，保证护理安全质量达标 本研究结果中养老机构有无营业资格证是影响养老机构实际赔偿金额的因素(P<0.05)，有资格证的机构导致老年人死亡案例和赔偿金额均少于无营业资格证的养老机构，主要在基础建设、人员配置等方面存在差异。研究显示，养老机构设施质量与不良事件相关，质量较高养老机构风险赔索率为12%，而低品质设施风险赔索率增高，达15%[11]。养老机构营业资格申办需接受上级部门检查，合格后再收治老年人，但老年人及家属为了方便和便宜而选择安全质量未达标的无证养老机构，使意外事故的风险增加。随着医疗技术日益发达和老年人基础疾病的增多，养老机构对医疗的依赖程度越来越高。但Buljac-Samardzic等[22]表示，养老机构须按照法律常规安置一名咨询医生或专业护士，机构中设立沟通良好、责任分明的医疗护理团队是降低老年人疾病死亡率的重要因素[23]。但有研究显示，养老机构中63%的风险来自服务合同中有关“医”的内容上[24]。究其原因可能与我国的养老机构中基础医疗设施匮乏、专业医护团队缺口大，医养却存在极度的供需不平衡状态有关[25]。养老工作处于急需发展的起步阶段，养老护理员多为年龄大、无工作的农村妇女，其社会认同感低、压力大、风险系数高，也致使流失率高达50%～60%，且74%的工作人员未接受基础的岗前培训和专业的在职考核[24]，更是缺乏专业的医学背景的年轻力量。Bondevik-Samardzic等[26]的调查显示，养老机构中仅不到1/3的员工认为机构的安全管理符合标准，而机构管理者存在盲目乐观，缺少团队沟通交流。因此，养老机构管理者应按照规定做好基建设施，完善机构内部适老化设计和安全管理体系可在一定程度上减少意外事故的发生[27]，通过校企合作或与基层医疗单位的合作，将医养的合理融合，要求护理员学习老年护理的专业知识，并取得相关证书，通过交流分享达到共同学习。

3.2.3 加强护理安全防范意识，构建护理安全评价体系 本研究结果显示，养老机构诉讼时间越长实际赔偿金额越多，这与Stevenson等[8]的研究结果一致。法院判决以原告和被告方过错程度作为核心参考要素，兼顾养老行业的高风险性和公益性，平衡老年权益保护法和支持鼓励养老服务事业发展之间的关系为基本原则[25]。而养老机构缺乏维权的法律保障制度，所依赖的地方性政策分散而单一，安全责任划分模糊且空泛，现存的《养老机构管理办法》和《老年权益保护法》等对机构的护理安全管理和风险防控仍有较大空白，养老机构中缺乏全面统一的护理安全评价体系，对意外事故的预防、处理和总结未有一致标准。此外，养老机构中“法”的普及不够，调查显示，93.8%的入住老年人及家属未曾接受入住前的养老机构服务的法律咨询[24]，意外事故发生后留证较难，事后责任难以定夺，加之老年人为弱势群体，养老安全本身为社会关注的焦点问题，事故发生后养老机构易受到媒体及社会舆论的质疑，责任和赔偿情况认定更难取得一致意见。所以，养老机构中健全入住基本条款、正确公开处理养老机构突发安全事故、构建护理安全事故上报程序、主动参加责任保险制度不仅可以保证事故本身公平公正处理，可以是机构对老年人管理的有据可循、有依可靠，是做好老年人安全和自身机构的自我保护、放眼长远利益的有力保障[28]。

4 结论

养老机构是社会公共服务体系的重要组成部分，而护理安全管理贯穿于养老服务的过程。随着老年人年龄增加，身心发生巨大改变，易受到环境和突发意外事故的影响，产生不可逆伤害，对老年人的生活质量产生严重的负面影响。而意外事故高发、赔偿金额增加和社会舆论的不利导向，激化了社会对养老服务的不利观点，同时，健全养老机构中的护理安全管理态势愈趋重要，需法制法规以保障老年人安全为目的鞭策养老机构完善安全管理体系，维护老年人和机构利益。