缺血性脑卒中复发再入院病人失能情况及影响因素分析

张 翼，白 钰，武秀霞，赵雅宁，刘 瑶，王 慧，李雪梅

有文献报道，缺血性脑卒中病人复发再入院率为16.38%[1]，脑卒中发生后大部分病人会留有不同程度的后遗症，造成生活能力的部分或全部丧失，同时也会造成病人的重复入院。而反复因脑卒中的发作入院则加重了病人的死亡风险和致残风险[2]，不仅对病人的生活质量造成影响，也易引发抑郁等心理问题[3]，给病人的经济、生活、心理等各方面带来压力的同时，也对社会的医疗和经济造成了负担。本研究拟对缺血性脑卒中复发再入院病人的失能情况进行研究，分析其失能的影响因素，为预防复发再入院病人发生失能和已发生失能的病人提供合适的健康教育和护理照护提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 便利选取2019年10月—2020年10月华北理工大学附属医院神经内科收治的857例缺血性脑卒中病人为研究对象。纳入标准：①入院诊断为缺血性脑卒中，诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊断指南2018》[4]，急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等)，少数为全面精神功能缺损；影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；排除非血管性病因；脑CT/核磁共振成像(MRI)排除脑出血；②因脑卒中发作重复入院者；③年龄≥18岁；④知情同意且自愿参加本研究者。排除标准：①合并其他严重心脑疾病或严重肝、肾功能不全者；②入院时间不足24 h、他科转入或住院期间转科者；③患有严重精神疾患或家属不能代为参与问卷调查者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业类型等。

1.2.2 日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL) 本研究对失能的评价采用Barthel指数[5](BADL)。该量表基本涵盖躯体功能应对日常生活的各个方面,每个活动的评级从低到高共5级,不同级别代表不同程度的自理能力，级数越强，被评估者该条目的自理能力越强。该量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣等10个项目，总分100分。不同条目级别对应不同的分数,其中修饰、洗澡最高分为5分,进食、穿衣、如厕、大便控制、小便控制和上下楼梯最高分为10分，床椅转移和平地行走最高分为15分，量表总分为100分。得分越高表明其功能状况越好、依赖也越小。得分在0～40分是重度失能，大部分日常生活活动不能完成或完全依赖他人；41～60分是中度失能，很大程度需要他人帮助；61～95分是轻度失能[6]，基本能够自理。

1.2.3 疾病资料调查表 包括病人的梗死部位、住院时间、体质指数、血压、脉搏、其他慢性病数量等。

1.3 调查方法 采用现场问卷调查的方法，由调查员统一代为填写问卷，调查员为经过培训的2名护理研究生。在病人病情稳定后且不耽误其治疗的情况下，向被调查者及其家属说明本次调查的原因和目的，取得知情同意后进行调查。本次调查共发放问卷900份，有效回收问卷857份，有效回收率为95.2%。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中复发再入院病人失能情况 本次研究调查857例病人，其中失能病人490例，失能率为57.2%，Barthel指数得分为(79.57±28.37)分。其中轻度失能318例(37.1%)，Barthel指数得分为(82.64±7.76)分；中度失能63例(7.4%)，Barthel指数得分为(55.39±5.77)分；重度失能109例(12.7%)，Barthel指数得分为(15.78±17.03)分。见表1。

表1 缺血性脑卒中复发再入院病人失能情况

2.2 缺血性脑卒中复发再入院病人一般资料的单因素分析 本次调查病人中男515例(60.1%)，女342例(39.9%)；年龄(66.82±10.132)岁，其中60岁以下184例(21.5%)，60～69岁356例(41.5%)，70岁及以上317例(37.0%)。对病人一般情况的单因素分析结果显示，病人的年龄和文化程度对缺血性脑卒中复发再入院病人的失能情况有影响(P<0.001)。年龄在60～69岁和70岁及以上的病人发生失能的风险分别是60岁以下病人的1.564倍和4.430倍；文化程度为初中/高中、专科及以上的病人其发生失能的风险是文化程度为小学及以下的0.508倍、0.351倍。详见表2。

表2 缺血性脑卒中复发再入院病人一般资料对失能影响的单因素分析 单位：例(%)

2.3 缺血性脑卒中复发再入院病人疾病相关资料的单因素分析 对病人疾病相关资料的单因素分析结果显示，病人的梗死部位、住院时间、体质指数、血压和其他慢性病的数量对缺血性脑卒中复发再入院病人的失能情况有影响(P<0.05)。累及后循环、前后循环均累及的病人发生失能的风险分别是累及前循环病人的1.678倍、1.646倍；住院时间>14 d的病人失能风险是住院时间≤7 d病人的4.156倍；体质指数≥25 kg/m2的病人发生失能的风险是体质指数<25 kg/m2病人的1.396倍；血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人其发生失能的风险是血压<140/90 mmHg病人的1.322倍。患有一种其他慢性病和患有2种及以上慢性病的病人其发生失能的风险分别是不患有其他慢性病病人的1.968倍和3.810倍。详见表3。

表3 缺血性脑卒中再入院病人疾病相关资料对失能影响的单因素分析 单位：例(%)

表4 缺血性脑卒中再入院病人失能情况多因素分析研究因素赋值情况

表5 缺血性脑卒中再入院病人失能情况的多因素分析

① 为参照组。

3 讨论

本研究结果发现，缺血性脑卒中复发再入院病人失能人数过半，失能率为57.2%，与相关研究指出的卒中后失能率38.2%～62.8%相一致[7]。脑卒中后病人往往遗留不同的功能障碍如言语障碍、吞咽障碍和肢体活动障碍[8]，反复因脑卒中的发作入院，也会在一定程度上对病人的康复治疗造成影响，病人的预后也会更差[9]，这些都会降低病人的自理能力，影响正常的生活和工作，进而发生失能。

年龄≥60岁是本研究中缺血性脑卒中复发再入院病人发生失能的独立危险因素，彭晨等[10]研究也认为随着年龄增长，失能率也随之上升，蒋义等[11]的研究也指出高龄老年人失能情况不容乐观。老年人由于年龄增大，身体机能逐渐下降，生活自理能力也逐渐下降，增加了其失能的可能性；而老年病人往往会患有其他慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病等，也会增加其失能的风险[12]。本研究结果显示，不同文化程度的病人其失能情况差异有统计学意义(P<0.05)，病人的文化程度越高，其失能的风险也随之降低。鲁俊华等[13]的研究也指出文化程度越高的卒中后残疾病人对卒中的伤残接受度更高；可能与学历较高的病人，其对自身健康的关注度比较高，同时对于疾病相关知识的理解能力也会更好，接受健康教育和康复指导也更容易有关。

大脑的血液供应根据颅内血管来源不同分为前循环和后循环，前循环是颈内动脉系统，后循环为基底动脉系统[14]，脑梗死的部位不同，脑血管的受损程度和受损机制也有所不同。本研究结果表明梗死部位累及后循环和前后循环均累及的病人失能风险更高。既往研究表明急性后循环的死亡率和致残率远高于前循环脑卒中，发生意识丧失和呼吸窘迫的风险也更高[15]，吴含等[16]的研究也指出动脉取栓后，与前循环组相比，后循环组的预后良好比例更低，这些都增加了后循环梗死病人的失能风险。而前后循环均累及的病人存在多个梗死病灶，前后循环梗死的临床表现可能同时出现，更增加了其失能风险。本研究指出病人住院时间超过14 d，其失能的风险越高(OR=3.936)。缺血性脑卒中的病理过程中包括了炎症应答的参与，老年脑梗死病人的住院天数越长，其发生院内感染的可能性就越大[17]，赵玲玲[18]的研究也指出急性脑梗死病人的中性/淋巴细胞比是病人住院天数的独立预测因素，也会影响病人出院时神经功能的预后，而神经功能的缺损和预后不良会引起相应功能的障碍进而增加失能的风险。因此，为住院天数较多的病人制定相应护理计划、实施相应护理措施，对于降低医院感染的发生，抑制卒中病人炎症反应进一步发展和改善病人神经功能预后十分重要。

病人所患慢性病种类越多，其失能的风险也越高，与高利平等[19]的研究结果相一致。老年人往往会患有糖尿病、高血压、心脏病和骨质疏松等慢性疾病，欧阳美娟等[20]指出患有2种及以上慢性病的老年人比仅患有1种慢性病的老年人更易发生失能(OR=3.113)。蒋芝月等[21]的研究指出高血压是居家老年人失能的独立危险因素(OR=2.119)，血压升高会引起病人微循环结构的改变，血流速度减慢，血液黏滞性增加，血管功能受损，增加卒中发生的风险和程度的加深[22]，导致梗死部位功能障碍从而引起失能。白金文等[23]对社区老年人失能状况的研究中指出糖尿病和心脏病是老年人失能的危险因素。高血糖可以加速胰岛素的抵抗从而加快血管的重塑，而促进动脉粥样硬化[24]，长期血糖异常也会带来眼底血管的改变，引起糖尿病性视网膜病变，从而引起视力的下降甚至失明[25]；此外糖尿病下肢动脉性病变也是糖尿病的慢性并发症之一，严重时可引起糖尿病足进而导致残疾[26]，而视力的改变和下肢残疾均会对日常活动造成影响进而引起失能。心脏病是老年人常见的慢性病，患有心脏病可引起心悸、呼吸困难等，严重时引起心力衰竭，而慢性心力衰竭不仅会使病人的日常活动因此受到限制，还会引起认知障碍[27]，进而加重失能的风险。骨质疏松可以引起病人的疼痛，严重时还会引起骨折[28]，影响日常行动，导致病人失能的发生。关注卒中病人罹患其他慢性病的情况，进行相应的护理对于预防失能发生意义重大。

综上所述，护理人员应重点关注老年、文化程度较低、梗死部位累及后循环和前后循环均累及、住院时间较长、患有多种慢性病的脑卒中复发再入院病人，及时对其失能情况进行评估，预防病人失能的发生和程度的加深，注重病人的日常生活照护需求，及时提供相应的护理照护。