全膝关节置换术后病人本体感觉重建过程心理体验的质性研究

杨依琴，詹文英，何敏仪

随着我国进入老龄化社会，膝骨性关节炎(KOA)已成为越来越严重的公共卫生问题，40岁人群的患病率为10%～17%,60岁以上则达50%，该病的最终致残率为53%，严重影响病人的生活质量，全膝关节置换术可有效缓解KOA病人疼痛、提高病人的生活质量[1-4]，被越来越多的病人选择。全膝关节置换术后存在膝关节本体感觉明显减退 ,尤其在术后早期病人对术膝运动的自我控制和关节稳定性方面都存在障碍，是跌倒的高风险因素之一[2,5]。目前的研究多集中在本体感觉训练及影响因素分析[6-11]，较少关注到病人本体感觉重建过程的心理应激状态。多项调查研究、病例对照研究表明全膝关节置换术病人的心理状态与其生活质量、膝关节功能的康复具有相关性[12-14]。部分学者针对病人诊疗过程及出院前心理体验、术后康复3个月真实体验、术后自我效能应对等开展了质性研究[14-16]，以上先行研究的结论为本研究提供了有价值的参考。目前关于术后本体感觉重建过程心理体验的质性研究较少，本研究采用质性研究中的现象学研究探索全膝关节置换术后病人本体感觉重建过程的心理体验及应对，为优化全膝关节置换术后延续护理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采取目的性抽样法，选取2019年5月—2019年10月广东省第二中医院骨伤一科行全膝关节置换术住院病人为访谈对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②意识清楚，能准确表达自己的观点，正常沟通至少20 min；③同意接受并配合本次临床研究者。排除标准：①既往有精神心理疾病；②患有脑卒中及脑卒中后遗症病人；③患有神经系统疾病病人。本研究共访谈10例病人，其中男2例，女8例；年龄57～71岁；病程1～7年；第一诊断均为KOA；体质指数(BMI)正常3例，超重5例，肥胖2例；内科疾病史：伴有高血压8例，伴有糖尿病2例；膝关节置换手术史：3例有另一侧膝关节置换手术史；出院Barthel指数评定量表提示对日常生活的影响，主要集中在平地行走、上下楼梯、洗澡三方面；出院时疼痛评分1～5分；夫妻同住者5例，与子女同住者5例；出院后返回家中由老伴或子女照顾者为9例，由保姆照顾1例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式访谈收集资料，与病人预约术后1个月复诊时访谈，平均每例受访者的访谈时间为15～20 min，在科室会议室或门诊接诊室进行访谈。遵循知情同意、自愿性、保密性的原则，访谈前告知病人此次研究的目的及内容，在取得病人同意后采用录音笔或手机录音软件对病人的回答进行记录，并用笔录记录非语言内容。访谈者由研究者本人担任，访谈前联系受访病人，与受访病人建立良好的访谈关系。为保护病人隐私，10例病人采用字母A～J代码表示，收集研究对象出院后1个月内本体感觉重建过程的心理体验及需求，通过整理、分析、提炼，还原并展现研究现象的本质。通过参考文献资料及前期临床工作总结，经与主治医生及康复治疗师、骨科专科护士讨论分析制定半结构式讨论提纲，访谈提纲如下：①能谈谈您术后1个月这段时间的康复锻炼经历吗？在康复锻炼过程中有哪些困难，您的感受是什么？您是如何解决的？②术后您在行走和平衡方面经历了哪些改变？③这些改变对您的生活有什么影响吗？④能谈谈术后早期步态异常和行走不稳逐渐改善的过程您是怎么想的吗？访谈过程中增加访谈提纲如下：⑤术后出院这段时间是否不敢行走，因为什么原因不敢行走。出现这个感觉时您的感受是什么？⑥出院后疼痛方面的感受是什么样的，疼痛时您是如何解决的，是否期望得到医护人员或家人的帮助，什么帮助？⑦在出院这段时间心理上是否期望得到什么支持？访谈以资料中不再出现新的主题即资料饱和为止。

1.2.2 资料分析方法 在访谈结束后24 h内将访谈录音转为文字，将观察到的非语言行为记录在访谈日志里，由访谈者采用Colaizzi 7步分析法[17]对音频原始资料进行整理、分析、编码，建立数据库。包括：①仔细听阅音频和访谈记录;②将有重要意义的陈述析取;③对有意义反复出现的观点进行编码;④将编码后的观点汇集;⑤写出详细、无遗漏的描述;⑥辨别出相似的观点，提炼出主题概念;⑦返回受访者确认。2名研究者对资料进行反复阅读，分析提炼出重要信息，确保访谈结果准确无遗漏且与受访者的表达意思相符。剔除相似编码词，合并同类主题，最终汇总主题词。

2 结果

2.1 期望与信心 术后早期对康复结局保持着期待与信心，表现为对医护人员技术的信心及同类病友住院期间与复诊交流时正性反馈信息使病人对术后肢体功能改善保持期望，感受到随着锻炼逐渐适应假体可以短时行走的喜悦。如病人C:“这个医生的技术很好，一起复诊的阿姨说是2年前做的手术，已经出去跟家人一起旅游过几次了，希望我自己也能像她一样，可以正常走路，偶尔出去游玩。”病人F：“我回家这段时间按照你们的指导坚持抬腿等锻炼，现在已经可以坚持慢慢在家里自己做饭走动了。”

2.2 害怕与担忧 康复阶段的害怕与担忧一方面是行走时害怕跌倒，而不敢下地行走参与基本的日常活动，更会加剧跌倒发生的可能性,从而形成一种恶性循环,不利于改善病人身心健康和生命质量。如病人B：“出院回家后这一个月疼痛时有发生，感觉比住院时痛，不敢走路，也不敢锻炼，担心一锻炼就痛。”病人J：“感觉走路时对距离判断不准，怕跌倒。”一方面是病人对关节假体稳定性及预后的担忧，病人行走时不敢使用假体侧受力，出现拖步行走等异常步态。如病人A：“我感觉这个不是身体本来有的东西，是个陶瓷的，我又比较胖，担心用这只腿用力会不会坏，也担心走多了，这个有磨损，用不了几年又要做手术换，所以走路都是会尽量用好的这边出力，另一侧拖着走。”

2.3 困惑与疑虑 对疼痛的恐惧及认知不足导致对康复锻炼的困惑以及对手术效果的疑虑，6名受访者反馈在出现疼痛或者疼痛较住院期间加重时，会觉得肢体有问题。如病人J：“因为疼痛与功能受限，我什么都不能做。我觉得自己必须卧床休息，不能进行功能锻炼。”病人D：“希望得到家人的理解，想寻求医护人员的帮助，想知道自己出现的疼痛是否正常，是否需要药物治疗，是否影响功能锻炼。”蔡立柏等[18-19]研究表明全膝关节置换术后病人由于对疼痛的恐惧及认知不足易产生运动等于疼痛的想法，而惧怕康复锻炼。

2.4 健康需求及渴望沟通 由于病人对疾病信息不确定或支持系统不力导致其疾病应对行为消极，访谈中大多数病人缺乏居家自我照护的知识并表现出期望获得出院后延续性护理的强烈需求，由于缺少疾病相关知识及详细的个体化康复指导，病人在进行功能锻炼时不免产生诸多困惑，担心由于自己不会锻炼而影响手术效果。如病人B：“医生、护士教我的锻炼我记不住啊，我也不太清楚每天要做哪些锻炼，我就想到哪个做哪个了。”病人E：“家人和我都不记得出院时医生、护士交代的生活注意事项及怎么锻炼了，有时候出现疼痛，担心是不是说我这个手术不成功，家里人也不懂，很希望可以联系医生护士问问。”病人A：“自己做康复锻炼的时候希望可以知道是否正确，出院后没有医生护士督促有时候不想锻炼或者不知道怎么锻炼。”病人F：“如果可以有视频或者微信等随时观看自己锻炼是否正确就好了。”

2.5 期待理解和支持 7名受访者表现出对恢复社会家庭角色的强烈期待，一方面家庭、社会不同程度地免除或减轻其在生活中的其他角色及义务，另一方面病人对原有社会角色存在心理期待，产生社会主体地位下降的失落心理。如病人H：“家人总是当我是什么都不能做的病人，有时候会觉得自己是家人的负担，上次刚好护士电话回访，我跟她聊了很多，也请护士跟家人沟通我可以自己做很多力所能及的事之后我感觉好了很多。”

3 讨论

膝关节置换术后早期康复阶段病人的心理体验总体是一个复杂交错、需要关注的过程。病人在出院后本体感觉重建过程中心理主要经历了对康复结局的期望与信心、康复阶段的害怕与担忧、康复锻炼的困惑与手术效果的疑虑、健康需求及渴望沟通、期待理解和支持等反复交错的心理感受，病人主要通过自我排解、寻求支持、学习调适等方法来应对。病人术后早期康复锻炼阶段进入了期待及困惑，表现为对康复既期待又困惑，此阶段病人住院期间主要是采取与医护人员及时沟通，配合医护人员来应对，出院后病人往往因为缺乏与医护人员及时沟通的渠道或出院后出现肢体疼痛或表现为对康复锻炼细节遗忘而带来迷茫，或对疼痛的担忧以及对康复锻炼细节的遗忘导致病人康复信心的动摇及依从性的降低，也有部分病人出现因遗忘康复锻炼步骤及方法，从而只执行某一部分的锻炼或者直接放弃康复锻炼。研究表明，社会支持与人类健康息息相关，既可以起到缓冲刺激的作用[20]，还具有直接、独立的保护作用。本研究发现，病人为得到家庭、医护人员的重视而高兴，为增加家庭负担未能承担家庭角色分工而自责。家人对疾病的正确认识及对病人的正性支持可以更好地帮助病人进入社会家庭角色，恢复角色功能，树立病人肢体功能恢复的信心。因此，为提供更好地心理应对支持系统，可构建多维度支持系统，帮助病人有效应对，更好地渡过康复期，进一步促进病人肢体功能的恢复和更好地融入社会家庭，使其达到趋于正常的生活状态，获得躯体的康复及心灵的满足。①医护人员可提供出院后医患沟通的便利渠道，如微信群、构建有效的医患线上沟通应用程序(APP)等。②病人的心理应对需求不一，可针对个体提供个性化的康复计划支持系统。研究表明，传统的出院宣教方法并不能很好地满足病人的需求，病人居家自我照护的缺乏及对延续性护理的强烈需求提示医疗机构应进一步完善术后康复链，可依托互联网信息化技术促进康复护理走进社区，运用多媒体如微课、APP、病友微信群、微信公众号、微信小程序等移动医疗技术为病人提供预后信息及康复锻炼信息。冉启果等[21]研究表明互联网信息化技术可贯穿病人全病程护理，有利于病人接受同质化的康复指导。③针对疼痛等问题以医护康复治疗师联合的形式评估，由医护康复治疗师团队指导病人正确认识疼痛及康复锻炼，按照时间顺序，为病人制订康复评估计划，对病人进行个体化的评估，确定病人的康复需求，并通过视频电话等形式有效落实康复计划。④理解病人对康复结局的期待并巩固其恢复的信心，同时根据病人的整体情况及时和病人沟通使康复达到实际效果，让病人了解预后，树立正确的康复期待，提高病人的康复意识，既让病人有积极的康复信心又避免病人期望值过高。蔡立柏等[22]研究显示认知重建，可促进病人树立康复自信心，引导其积极配合康复锻炼，并能有效降低焦虑、恐惧等负性情绪。在关注病人的基础上同时关注病人的家庭支持系统，为病人照护者讲解病人可能出现的心理情绪，协助照护者帮助病人恢复社会家庭角色。促进病人康复，全面提高护理质量。

4 不足与展望

有文献报道，全膝关节置换术后康复一般需要3～6个月，本研究由于时间有限，仅选取了术后1个月为研究节点，未能了解到术后3个月、半年心理变化及应对需求，在一定程度上影响了本次研究心理体验的持续性及完整性。展望在今后的研究工作中将质性研究与定量研究相结合，引入症状管理理论构建延续护理模型，依托微信小程序等信息化技术完善互联网延续康复指导。