心肌梗死病人排便管理的研究进展

孙闽闽，吴 娟

根据美国心脏病学会(ACC)等联合机构对心肌梗死(myocardial infarction,MI)的概念更新显示，心肌梗死可根据心肌缺血症状、心电图改变及影像学检查等进行诊断[1]。年龄高于40岁的亚洲人被证明患心肌梗死的风险将提升5～10倍[2]，其中因急性心肌梗死(AMI)无法重返工作的病人约占61.5%[3]，心肌梗死在2002年—2015年死亡率总体呈上升趋势[4]。便秘是心肌梗死病人中常见的并发症[5]，也是诱发心肌梗死等心血管不良事件的危险因素之一[6]。当排便用力时会使腹压升高，增加心脏负荷，可能诱发心脑血管意外[7]。其中因便秘或排便困难导致的心源性猝死率高达9.72%[8]。丹麦一项荟萃分析研究显示，便秘病人1年内发生心肌梗死的风险约增加1.5倍，复发心肌梗死的风险可高达1.24倍[9]。与此同时，便秘也严重影响心肌梗死病人的生存质量。随着病程延长，由于对心肌梗死疾病风险的未知,病人常伴有焦虑、恐惧、抑郁等负性心理[10]，进一步影响病人的睡眠、食欲以及治疗的依从性。当病人出现偏执观念、敌意和强迫症[11]时更会增加心血管疾病的风险。Jackson等[12]对美国心肌梗死病人进行的多中心大样本量前瞻性队列研究显示，在45～79岁的男性中心理困扰会增加30%的心肌梗死风险，而在女性中会增加18%的心肌梗死风险。Rao等[11]通过分析158例功能性排便障碍和38例缓慢结肠运输障碍病人的生活质量和心理状态，对病人的一般健康、社会功能、情绪作用和心理健康进行问卷调查发现，便秘组病人其健康相关生活质量明显下降，会出现如疾病相关的活动限制、疾病负担和担忧以及家庭冲突[13]。目前，国家综合医院评审机构已将心肌梗死便秘发生率列为重点监测指标[14]，可见心肌梗死相关便秘的护理已列为重点关注护理问题。现综述心肌梗死病人便秘的危险因素和管理的研究现状，探讨规范心肌梗死病人排便管理，从而有效预防和减少心肌梗死后便秘的发生。

1 心肌梗死病人便秘的诱导因素分析

1.1 心理因素 便秘可以影响心肌梗死病人的心理情绪，而心理因素也是心肌梗死病人中诱发便秘的重要原因。胡桂琼等[15]在研究心肌梗死病人便秘的原因时发现，紧张、焦虑、恐惧、烦躁、抑郁等负性情绪可消除病人便意、打破其排便节律，排泄物滞留肠道后水分流失是其大便干结难以排出的必然因素。李文国等[16]研究表明，心肌梗死病人肠胃蠕动速率与消化功能水平和情绪成正比关系，消极情绪是消化系统的抑制剂，病人的负性情绪可能是其拒绝排便的原因，提示病人心理状况与排便管理密切相关。

1.2 药物因素 心肌梗死病人往往发病机制复杂、病程长，需长期联合用药达到治疗目标，但伴随药物毒性或副作用多易造成病人肠胃功能异常，从而引起便秘。其中心肌梗死病人多服用过阿片类药物、钙通道阻滞剂等，阿片类药物如哌替啶、吗啡等，是心肌梗死病人中常见的止痛类药物[5]。这些药物能够改变肠-神经系统调节胃肠道运动、感觉及分泌的过程，包括促进胃肠道环肌以及抑制胃肠道纵肌非推进性收缩，减少肠内水分分布，造成排泄物干、硬等特征[17]，因而加重便秘症状。提示相关药物与心肌梗死病人便秘存在一定关联性。

1.3 疾病因素 因心肌梗死的疾病特点如心肌缺血、损伤、坏死、心功能减退、心输出量减少等病理因素，易引起病人的胃肠道供血不足、机能低下，从而引发便秘。此外部分疾病所具有的发病机制与诱发心肌梗死的途径在某种程度上一致，各类器质性疾病常可造成继发性便秘，这些疾病主要包括代谢性疾病、神经源性疾病、结肠原发疾病等[18]。而心肌梗死病人往往合并此类疾病，如糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、低钾血症、甲状腺功能减退症等，常因自主神经功能紊乱影响胃-结肠反射而导致便秘[19]。

1.4 饮食因素 合理饮食习惯能够调整胃肠道消化功能，不良饮食习惯可能会造成胃黏膜损伤、排泄物异常，诱发便秘等相关病症。国外Sharma等[20]研究结果显示，病人只需摄入足够的液体与富含纤维的膳食并辅以定期的运动就能够治疗便秘。然而在最新的研究中却发现饮食配方不是病人便秘的唯一解决途径，139例病人中行无纤维饮食后出现便秘的概率为60%，行富含膳食纤维饮食的病人有51%出现便秘，然而在纤维等营养成分充足的情况下再给予病人无纤维饮食，发现85%病人存在便秘症状[21]，心肌梗死病人临床饮食不规律、挑食、拒绝自身不喜爱的营养食物，造成排便管理困难。

1.5 活动因素 心肌梗死病人因病情严重早期需卧床，不能够行蹲便排便方式，临床多采用便盆等帮助病人排便，但普遍存在病人克制便意的情况，长久以往容易造成排便困难[5]，引起便秘。同时这易造成病人与医护人员之间关系紧张，为排便护理带来阻碍。而行动能力下降，是造成肠蠕动障碍的原因之一。McClurg等[22]建议通过增加活动量改善便秘症状。但心肌梗死后病人活动耐量下降，过度的运动将存在一定风险，在对病人进行心脏康复的同时，需根据心血管功能采取个性化运动方案[23]。

2 心肌梗死病人的排便管理现状分析

2.1 心肌梗死病人排便个案管理模式 心肌梗死稍加不慎则会演变成结局不良的心血管意外事件，管理过程中需对病人病情及排便状况进行评估，同时预防护理中断事件发生，因此可成立个案管理团队，及早干预心肌梗死病人排便问题。个案管理模式为专人建立，操作简便灵活，管理有序得当，是考验团队协作性协调与否的医疗服务[24]，建议含主治医师、专科护士、营养师、心理医师等共8人[25]。专业的护理个案管理护士应具有过硬的知识储备与就职经验，一般以5年为佳[26]，针对心肌梗死病人的排便管理内容应包括记录病人基本信息、评估病人便秘严重程度、制订临床护理路径、改善病人不良习惯、饮食管理、运动锻炼管理等，提高整体管理水平与质量。有研究发现，59例急性心肌梗死病人行个案管理模式管理后自我效能提高，其中因心理状态改善后纠正饮食与不良习惯的病人数量较对照组显著提升，可以作为心肌梗死病人排便管理的一线选择模式[27]。

2.2 心肌梗死病人排便功能评估 心肌梗死病人目前尚未有安全、可靠、公认的排便功能评估管理工具，但对其排便相关指标展开的功能性评估在预防病人便秘中存在重要意义。有研究表明，心肌梗死病人排便评估内容应当全面而可靠，包括病人心理状况、排便节律、排便习惯、排便时间、排便用力程度、排便是否存在痛感、便秘史、通便药物服用情况以及病情症状严重程度等[28-31]，其中病人排便用力程度与心肌耗氧量、腹腔及心内压力成正比关系[29]。为了预防意外，医护人员可对病人的静息心率、心律、血压、胸痛、心电图等实时监测[32]，一旦发现异常应及时给予病人排便指导。

对心肌梗死病人排便功能评估也可以通过饮食评估、症状评估等。国外学者Mitchell[31]研究发现，饮食中纤维摄入量每天≥30 g、液体摄入量每天≤2 000 mL的病人多出现腹胀、腹痛、便干、便硬等症状，因此对病人每天饮食健康状况进行有效评估能够提前预知病人便秘风险，降低心肌梗死复发风险。此外，医护人员可询问心肌梗死病人中是否存在尿失禁或尿潴留的症状，这些症状通常是由于大量大便长期滞留在直肠中而对膀胱产生压迫而形成的，是病人便秘的前驱症状之一。目前有国内郭兴春[33]根据排便习惯、药物使用情况、便秘史等功能评估指标制定的护理量表在25例老年AMI病人中具有高度应用价值，在根据量表评分采取对症护理后，病人排便通畅度大幅度提升，且便秘发生率显著下降。提示排便功能评估在预防便秘及其相关不良并发症中有重要意义。

2.3 心肌梗死病人排便体位管理 多项研究提倡在心肌梗死病人早期需增加卧床时间,以减少心肌耗氧[34-36]。许义等[37]通过对急性冠状动脉综合征(ACS)病人便秘相关因素分析，发现便秘与体位无直接关系。有中国学者采用随机对照试验对心肌梗死病人进行早期床旁坐姿排便的安全性研究，显示心率、血压、心肌耗氧并无显著差异[38]。因此，建议在病人耐受的情况下早期可经心电监护下进行床旁排便[39]，但这对医护人员提出了更多的挑战。病人在首次下床时存在发生直立性低血压及跌倒的风险[40]，其次下床排便也对心肌梗死病人的活动耐量带来考验[23]。医护人员应备好急救药品和器材，做好病人及家属的心理护理、首次下床排便活动的安全护理，加强各环节的评估包括对心脏泵血功能、耗氧以及骨骼肌运动能力的综合评估，观察有无胸痛、气促、心悸等症状，一旦出现则需立即采取应急措施[41]。

虽已有研究提倡早期床旁坐位排便，但目前仍未有更高质量的证据证明心肌梗死病人适合下床排便。且心肌梗死病人出于对疾病的恐惧感以及医务人员对下床排便的不确定性，大部分心肌梗死病人仍采取卧位排便，但这也对病人的心理、生理带来了极大的考验。卧位排便与大部分病人的排便习惯相悖，病人常因姿势改变、环境改变、焦虑等因素导致排便困难。医护人员应前瞻性采取措施应对：①充分评估病人的排便习惯、心理、疾病等因素，为病人创造私密环境[39]，予以对症护理；②在疾病允许的情况下指导床上翻身以及提肛运动，增加肛门括约肌的收缩能力[42]；③协助腹部按摩，有研究证实腹部按摩可对胃肠道带来直接作用力，加快胃肠道蠕动，加速肠内容物排出[43]。

2.4 药物管理 杨静等[44]在一项回顾性研究中运用Logistic回归分析发现及早予以缓泻剂能有效预防心肌梗死病人发生便秘。但已知的研究显示，心肌梗死病人使用的阿片类镇痛镇静药物如吗啡是引起便秘的危险因素[18]，其中μ受体会刺激肠道神经系统，导致不良的胃肠道反应，如肠道吸水量增加、胃排空减少，从而导致阿片类药物诱导便秘(OIC)[45]。常规缓泻剂不足以完全应对OIC。针对此，已有外国学者采用外周作用μ阿片受体拮抗剂(PAMORAS)治疗OIC，显示能增加病人肠蠕动的频率，有效改善大便黏稠度[46]。然而国内对这方面的报道较少，有必要进一步开展研究。医护人员在予以心肌梗死病人常规缓泻剂前应识别是否为OIC，并评估缓泻剂的有效性和适应性，从而制定个性化治疗方案。

2.5 便秘的中医辨证治疗 近年来，有关中医药治疗便秘的研究愈来愈引起关注。有研究表明[47]采取中药外敷或穴位贴等中医适宜技术可有效预防和改善心肌梗死病人的便秘情况。传统中医疗法能够避免口服药带来的副作用，较西医治疗具有明显优势。一项探讨运用针灸、穴位贴敷、按摩推拿等中医外治方法治疗便秘效果的Meta分析显示，其能有效治愈(RR=1.77,95% CI[1.40,2.23],Z=4.76,P<0.000 01)、改善便秘症状(RR=1.24,95% CI[1.11,1.39],Z=3.79,P=0.000 2)[48]。目前已有学者将中医中药治疗便秘列入指南作为推荐措施，但对其疗效的评估仍需更高质量、大样本量的原始研究去证实[18]。

3 展望

心肌梗死作为心血管不良事件，近年来，越来越多的研究显示排便次数较少、排便节律紊乱与心血管事件导致的死亡风险紧密相关。心肌梗死病人因长期卧床多采用便盆进行排便，排便过程中因个人隐私泄露或环境因素产生抵触，从而拒绝排便，导致便秘，是心肌梗死再复发的重要原因之一。目前我国医疗机构对心肌梗死病人的排便管理与控制仍存在一定困难，包括病人心理抵触、药物或疾病因素导致便秘、病人拒绝配合合理饮食等。成立心肌梗死病人排便个案管理团队有助于疏导病人负性情绪、改善其遵从医嘱的依从性、调整其饮食结构，以达到预防便秘的治理目标。病人首次入院可对其排便功能进行全方位评估，针对性制订护理计划，合理使用缓泻剂，适当采用中医药辅助排便，从而提升病人生存质量，改善其排便现状。