脑小血管病病人步态障碍的护理研究进展

阮恒芳，李莉莉，左梦云，李慧娟，陆正齐

随着人口老龄化加速及脑血管疾病危险因素高发，脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)发生率呈上升趋势，其特征性的步态障碍症状所导致的跌倒等意外伤残事件高发，继而带来严重的照顾负担和经济负担，是亟须解决的重大社会问题，但因脑小血管病步态障碍早期表现隐匿，缺乏客观敏感的评估工具，导致临床早期识别率低，临床干预手段单一、缺乏系统性及科学性，干预效果较差。现综述脑小血管病病人步态障碍护理的相关研究进展，以为医护人员开展疾病早期识别与有效的护理综合干预管理，改善脑小血管病病人功能预后，提高病人生活质量提供参考。

1 脑小血管病的疾病特点

脑小血管病是指脑的小动脉、穿支动脉、毛细血管及小静脉等小血管的结构或功能性病变导致的综合征[1]，包括腔隙性脑梗死、脑白质损害、脑微出血等。脑小血管病临床表现各异，可表现为步态异常、认知功能损害、情感障碍、括约肌功能障碍、吞咽障碍等。随着人口老龄化加速及脑血管疾病危险因素高发，脑小血管病的发生率呈上升趋势[2-3]。脑小血管病占全球缺血性脑卒中病因的25%左右[4-5]。国内研究表明，脑小血管病约占所有缺血性脑卒中的46%。有研究显示，2～4年后脑小血管病可使脑卒中风险增加2～10倍[6]。而且脑小血管病远期预后较差，特征性的步态障碍症状所导致的跌倒等意外伤残事件高发，可增加认知功能损害和痴呆风险的发生，其对病人的危害性毫不亚于脑大血管病[6]。因此，改善脑小血管病病人功能预后，提高病人生活质量，对出现步态障碍等症状的病人进行综合性护理干预显得尤为重要。

2 脑小血管疾病的步态障碍研究

2.1 步态的定义 正常步态是指当一个健康成人用自我感觉最自然、最舒适的姿态行进时的步态，具有身体平稳、步长适当、耗能最少3个特点。正常步态需要中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌肉的动态整合。当神经中枢运动区及其环路受损出现步态失用，表现为起步困难、摇摆、拖拽；运动前区及其环路受损出现平衡障碍，表现为平衡差，易于跌倒；两者均受损时出现混合性失用步态；高级认知功能参与步态的协调，其中执行功能、注意力(额叶功能)与步态密切相关[7]。

步态分析(gait analysis)是通过生物力学和运动学手段研究步行规律，揭示步态异常的关键环节及影响因素的检查方法[8]。根据欧洲老年人步态参数临床应用指南，步态参数包括步节律、步速、跨步时间、跨步时间变化(stride-to-stride variability of stride time,STV)和转弯，其中步速和STV是步态的2个主要参数[9]。步速评价是老年人健康状况的指标，它与老年人的存活时间有关，步速减慢与死亡率有密切关系[10]，步速被称为如同血压、呼吸、心率一般重要的“第六生命体征”[11]。而STV则被视为步态平衡的标志。目前大多数研究集中在自发步行速度和跨步时间变化上。

2.2 脑小血管病的步态障碍特点 脑小血管病主要表现为平衡步态障碍，可同时伴随认知功能障碍、精神异常、二便障碍、自主神经功能障碍等，是临床常见的脑部血管疾病，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作，临床表现复杂，诊断比较困难[12-14]。脑小血管病因破坏脊髓运动系统和皮层、基底节纤维联系的完整性，同时存在视空间和执行功能障碍、抑郁状态等多种认知或精神心理障碍，均与步态异常显著相关[15]。脑小血管病病人往往表现出一定的步态和平衡功能障碍，主要表现为速度减慢、拖地、步基宽和双侧步长不等，成为跌倒高风险人群[16]。步态障碍作为脑小血管病的重要临床特征，其导致的跌倒是造成65岁以上老年人受到意外伤害的首要病因。步态和平衡异常在跌倒原因统计中占17%，仅次于居首位的环境因素(31%)[17]。脑小血管病呈缓慢发展的过程，而国内针对脑小血管病早期的特征性的步态障碍发生率仍少有系统报道。

步态障碍是脑小血管病的重要临床特征，是影响病人生活质量的重要原因，与病人住院、死亡风险、外伤等意外事故及脑小血管病不良预后等相关。社区研究中已经发现，步态障碍可预测死亡风险增加，步速每下降0.1 m/s，生存率下降12%[10]。步态障碍与增高的病死率在脑小血管病人群中也具有显著相关性。RUN DMC队列对503例具有脑小血管病影像表现的人群进行8年随访也发现，步速每下降0.1 m/s，增加死亡风险1.15倍[18]。

2.3 脑小血管病步态障碍分析的方法 现时步态测试方法主要包括目测步态分析和应用步态分析系统[8]。目测步态分析主要为结合评估量表进行观察，步态分析系统包括录像分析、三维步态分析、力台分析等。评估量表包括Tinetti平衡步态评估表(Tinetti Gait and Balance Test,TGBT)、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和起立-步行计时测试(Timed Up and Go Test,TUGT)[19]等。所用的测量仪器由最初的卷尺、秒表、电子角度计等简单的工具，演变为各种二维或三维的步态分析系统。在临床实践中目测法具有简便、易操作的优点，但由于观察者的主观性和观察方式的局限性，难以同时对活动各环节逐一分析；步态分析系统则可以量化各活动环节的多个参数，为病人提供更为客观的诊断、评估、治疗的依据。

传统的手工、量表测量方法在时间、人力、准确性上均存在较多问题，目前，国内外的一些专家学者主要通过基于光学原理的运动捕捉系统等方法来记录人体的运动过程，然后结合一些图像分析软件来分析运动时各个关节等的特征。步态分析在国内主要被应用于帕金森病[20-22]、脑卒中[23-24]、脑瘫[25]、老年人群[9,26-27]的评估与护理，但较少涉及脑小血管病早期病人的步态分析研究，缺乏对脑小血管病早期步态障碍的准确识别方法及步态障碍早期发生率的流行病学数据，缺乏对疾病导致步态障碍的前瞻性护理干预研究。

3 脑小血管病病人步态障碍的护理干预现状

基于脑小血管病隐匿起病、缓慢发展、临床表现复杂、诊断比较困难的特点，对于脑小血管病病人，每次小卒中都会对脑神经细胞造成无法弥补的损失，但脑小血管病急性期缺血治疗的基础药物方法，包括阿司匹林、溶栓药物治疗，并没有显示出良好效果，更缺乏循证医学证据[5]。因此，脑小血管病的综合干预应该强调防大于治，对脑小血管病特殊症状的识别及其导致的并发症预防显得尤为重要，对于伴有步态障碍的脑小血管病病人，及时采取针对性的评估和干预是必要而且可行的，对跌倒等不良事件的防范具有重要的临床意义。

3.1 健康生活方式的护理干预 脑小血管病起病隐匿，临床表现复杂多样，不易识别，因此分析其相关危险因素，尽早发现并进行干预尤为重要。相关研究显示，高血压是脑小血管病最重要的、可控的危险因素[1]，糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、吸烟、体力活动缺乏、肥胖等也与脑小血管病的发生有相关性[5,28-29]，而这些危险因素均与不健康的生活方式和饮食习惯息息相关。目前研究多关注脑大血管病，国外调查显示在一些经济相对落后地区，脑卒中危险因素和症状的识别率仍然较低[30]，国内对脑卒中危险因素知晓率和控制率在22.7%～45.9%[31-32]，急需加大脑卒中相关知识健康教育宣传力度。国内外多个研究均显示，通过对高危人群进行生活方式干预，包括适度运动、地中海饮食、戒烟限酒、充足睡眠等，可以有效降低脑卒中发病率[33-34]。国内外针对脑小血管病的生活方式干预研究较少。胡康等[35]认为实施疾病宣教、心理健康指导等针对性护理干预。徐勤勇等[36]以大数据为基础，结合病人的遗传信息、生活方式及生活环境，运用现代信息技术，为脑小血管病病人制订个性化护理方案的精准护理模式，可更全面地认识、防治与规避相关危险因素，提供安全有效和经济的优质护理服务。

3.2 步态障碍的运动训练干预 步态障碍病人的运动训练是脑小血管病近年来重点研究的一种非药物干预方式，目的在于客观、定量地测量脑小血管病病人在不同场景中的步态特征，结合步态分析来准确并且有针对性地指导特定关节、步行过程、平衡状态的训练时间、强度和位置等参数。相关文献报道显示，在轻度认知障碍、帕金森病、卒中等病人采用物理治疗包括运动训练、双任务训练、行走训练等，步态障碍均可得到改善[7,37-38]。传统的步态训练由治疗师或护士一对一进行指导，进行肌力和耐力训练、平行杆内步行训练、助行器或扶拐步行训练等康复治疗，在人力、时间、场地等方面存在一定的局限性，且干预内容单一，导致病人执行率及依从性较低，干预效果不太理想，目前更多研究转向探讨智能化训练模式，以期达到更好的康复护理效果。

3.3 步态障碍的认知护理干预 脑小血管病因破坏脊髓运动系统和皮层、基底节纤维联系的完整性，同时存在视空间和执行功能障碍、抑郁状态等多种认知或精神心理障碍，均与步态异常显著相关[15]。国际新的观点及热点研究认为，脑小血管病的步态障碍与认知障碍常共存[39]。认知干预方法主要包括认知刺激、认知训练及认知重建，传统的认知干预方法在人力、时间、场地、内容等多方面的局限性，导致病人执行率及依从性较低，干预效果不太理想，目前更倾向于包括认知训练软件、娱乐休闲软件、网络平台等多形式的电脑辅助认知训练[40]。传统的康复治疗让病人治疗时获得的功能难以运用在日常生活中，尤其是带有双重任务的复杂性日常活动，相对于单一的运动或认知任务训练，双重任务训练更贴近于生活，有助于帮助认知障碍病人回归家庭，回归社会[41]。国外将双重任务划分为运动双重任务以及认知双重任务[42]，所谓运动双重任务是指在完成一个运动功能训练的同时完成一个控制姿势的训练，比如在步行训练过程中要求病人同时用健手托着一个盘子。认知双重任务是指在完成一个运动功能训练的同时完成一个认知功能训练，如在跑步机上进行步行训练的同时要求病人回答简单的数算问题[38]，双重任务概念逐渐得到认同。兼顾步态与认知的共同训练，将更有助于脑小血管病症状的早期干预和改善预后。

3.4 步态障碍的虚拟现实干预 虚拟现实(virtual reality,VR)是近年来长足进步的技术，运用模拟真实场景使人在虚拟环境中体验式地完成操作[43]。VR技术应用于运动康复是由于感觉刺激和运动训练能促进肢体功能恢复和增强大脑皮质的可塑性，最重要的用途在于对受损的运动功能进行康复性训练[44]。临床资料显示，与真实环境中的传统康复训练比较，利用VR进行运动康复训练的动作技能学习和效果会更好，因为VR可模拟真实生活场景，在提供日常生活技能训练方面具有显著的优越性[45]，如可提供有意义的任务性训练与精确的感觉回馈，以确保病人在真实而安全的训练环境下，可进行重复训练、成绩反馈和动机维持3个关键训练[46]。相关研究显示支持沉浸式VR步态训练[47]、VR与同步减重平板训练[48]、VR联合跑步机训练[49]可有效改善脑卒中、帕金森病病人的步行速度、平衡功能及综合活动能力。更重要的是，VR可以根据病人的心理状态和病情需要，选择相应的康复训练场景和任务取向式康复作业形式，以多种反馈形式激发和维持病人重复训练的主动性和积极性。

总体而言，VR步态训练应用于卒中、帕金森病步态护理干预中，对病人步态功能的恢复有促进作用，而国内在脑小血管病病人步态干预上多采用传统的步态训练和日常功能训练，VR步态训练技术在脑小血管病中的应用将是未来研究的新方向。

4 不足与展望

步态障碍是脑小血管病的特殊性表现，是影响脑小血管病的疾病安全及生活质量的重要因素，国外对脑小血管病的研究开展较早且全面，而国内对脑小血管病病人步态障碍的研究较少，尚处于探索阶段。我国现有研究主要存在的不足：①国内对脑小血管病的认知不足，脑小血管病步态障碍问题未引起足够重视；②现有的脑小血管病步态障碍早期识别率较低，有关脑小血管病早期步态障碍的发生率少见系统报道，在临床干预上依然存在较大的缺陷；③护理管理层次对此研究较少，脑小血管病病人步态障碍带来的护理不良事件报道较少，护理质量管理与控制方面缺乏相关敏感指标监测；④我国尚无具体的脑小血管病病人步态障碍管理干预研究，步态障碍分析与训练的手段单一，效果不明确。因此，如何提高脑小血管病步态障碍的早期识别率，尽早进行科学化干预，促进病人运动功能康复，是亟须解决的重要问题。我国学者尚需借鉴国外的研究经验，加强对我国脑小血管病病人步态障碍的认识和理解，全面分析脑小血管病病人步态障碍的发生情况、早期识别方法与数字化、智能化训练方式，探讨适合我国脑小血管病病人的综合护理管理方案，以改善脑小血管病病人的功能预后，提高其生活质量。