腹腔镜术后麻醉苏醒期病人躁动防控措施的应用分析

张 迪，王珊珊，张 洁，李燕爽

大多数全身麻醉病人在麻醉恢复期间可分成麻醉深度减浅、自主呼吸、呼吸道反射恢复与清醒4个阶段[1]，其中部分病人在全身麻醉苏醒期则出现以无意识肢体活动、定向障碍、烦躁不安、思维混乱等意识与行为分离精神状态的躁动现象[2]。全身麻醉苏醒躁动是由于全身性麻醉药对不同部位中枢神经系的抑制程度不一致，因此在中枢恢复时间不同的情况下大脑皮质处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，进而出现中枢局灶过敏化，致使病人缺失功能的完整性[3]，影响自身反应及处理能力，最终在某刺激作用下表现为过度兴奋的苏醒躁动。有研究结果显示，病人可在疼痛/气管导管等刺激、麻醉用药、镇静药物、术后镇痛等因素的影响下[4]，引发全身麻醉苏醒期躁动，进而造成血压/气道压力增高、拔出气管导管、血氧分压降低及增加心肌氧耗等诱发心肌缺血、卒中的危害性[5]。目前临床通常采用全程心理疏导、术前访视等以预防为主对症治疗为辅的原则对病人进行治疗[6]，且与围术期间密切监测循环系统，以防止低氧血症/高碳酸血症所致的谵妄、躁动，目前尚无特效防治措施。本研究探讨腹腔镜术后麻醉苏醒期病人躁动防控措施的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年7月—2020年7月我院462例腹腔镜术后麻醉苏醒期病人为研究对象，采用便利抽样法将其分为对照组与观察组各231例。对照组男145例，女86例；年龄21～73(56.41±14.16)岁；手术类别：胸科32例，直肠癌切除51例，妇科46例；普外科102例；麻醉方式：全凭静脉麻醉97例，静吸复合全身麻醉134例。观察组男138例，女93例；年龄23～71(54.08±12.74)岁；手术类别：胸科36例，直肠癌切除49例，妇科38例；普外科108例；麻醉方式：全凭静脉麻醉91例，静吸复合全身麻醉140例。两组病人年龄、手术类别、麻醉方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①经临床确诊为需行腹腔镜手术者；②无中枢神经系疾病；③照顾者年龄>18岁；④术前肝肾功能正常；⑤自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①无视觉、听力或运动障碍；②无手术禁忌证；③伴有胸腹部外伤或手术史；④哮喘、吸烟或肥胖者；⑤临床资料不完整。

1.3 干预方法 对照组采取临床常规护理：通过术前访视了解病人个体情况，评估其耐受能力与麻醉风险，以做出对个别特殊者慎用苯二氮卓类镇静催眠药决策，采取全程心理护理消除病人心理恐惧，同时密切观察病人病情变化，以减少意外伤害及相关不良并发症现象等常规围术期护理。观察组在临床常规护理基础上采用睡眠集束化管理与纳布啡静脉自控镇痛相关防控措施，具体护理操作流程如下。

1.3.1 成立护理干预小组 由本院资历深厚的专科主任、主治医师与主管护师各1人以及3名具备专业水平的责任护士共同建立该小组，共同参与有关躁动防控的专家培训讲座后，查阅国内外不同预防及对症治疗应用于临床的研究效果。针对本院研究对象个体情况采取每周会议交流模式进行总结归纳，在循证科学依据、自愿/保密原则的基础上，做出最佳针对性干预措施。

1.3.2 睡眠集束化管理

1.3.2.1 文献筛选与数据提取[7]由具有Joanna-Briggs循证卫生保健研究中心(Joanna-Briggs Institutions,JBI)系统培训经验的2名小组成员，按照纳入、排除标准独立筛选文献并采取评价与分级，若发生不同来源的证据结论有所冲突时，循证高质量或最新发表的权威文献优先，纳入包含指南、系统评价、实验研究等21篇文献。同时对其内容进行提取，最终获得26条相关证据，其中对提供非药物助眠措施、鼓励病人日间活动、维持正常昼夜节律、选择合适的助眠药物、控制光线、建立统一的睡眠管理流程、减少环境噪声、提供眼罩/耳塞8个方面进行证据总结。根据研究设计的可靠及严谨性划分为A/B推荐等级,在循证初步最佳证据总结的基础上，综合考虑其中的可行与适宜性，最大限度地针对性选择证据，以采取本土化决策。

1.3.2.2 构建防控病人躁动的睡眠集束化策略 初步拟定防控腹腔镜术后麻醉苏醒期病人躁动的睡眠集束化策略函询表后，制作由卷首语、策略内容、内容判断依据与专家个体情况4部分组成的专家咨询问卷[8]，经两轮专家咨询结束后对其数据进行分析/汇总，由小组成员讨论后对其中条目进行删除及调整，最终形成睡眠集束化策略(详见表1)，其纳入标准为重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25。

表1 SLEEP-MAD睡眠集束化干预措施

1.3.2 纳布啡静脉自控镇痛[9]病人入室后开放静脉通道，并监测脉搏氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳、心率及血压等，采用0.1 mg/kg苯横酸顺式阿曲库、0.04 mg/kg咪达唑仑、2 μg/kg枸橼酸芬太尼和2 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导，待肌肉松弛后置入机械通气与喉罩，设置频率为每分钟12次的8 mL/kg潮气量。术中麻醉维持丙泊酚6 mg/(kg·h)，并根据个体情况追加芬太尼或肌松药，直至手术完成前的30 min内不再采用肌松药。关气腹停麻醉药的同时，分别静脉注射4 mg昂丹司琼、给予氟比洛芬酯与盐酸羟考酮，待Vt与RR达到6 mL/kg及每分钟10次以上，病人逐渐恢复吞咽/呛咳等反射意识即摘除喉罩。送至病房后配置静脉镇痛泵，于100 mL容量泵中配100 mg纳布啡，锁定时间为10 min，持续/追加量均为2 mL。

1.4 观察指标 ①躁动率：选取Ramsay镇静躁动分级量表[10]进行4级评分法，该范围与表现分别0级(1～2)：无躁动，病人表现安静，可合作；1级(3～4)：轻度躁动，需摇动唤醒；2级(5～6)：重度躁动，无刺激时也无法平静，表现为持续呻吟；3级(7)：重度躁动，表现为剧烈挣扎，需外力按压四肢，等级高的概率越多表示该组病人恢复情况越不理想，反之则越好。②疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分：分别于术后第2天、第5天、第7天采用VAS[11]评定两组病人疼痛程度，在白纸上画一条0～10 cm长的横线，代表从完全无痛到剧烈疼痛的各阶段感觉，引导病人据自身疼痛感觉在横线上做标记，其中轻度、中度、重度疼痛平均值分别为(2.46±1.03)分、(5.10±1.28)分、(8.33±1.30)分。评分标准为0分：完全无痛；<3分：不影响日常活动的轻微疼痛；4～6分：影响日常作息的疼痛程度，可忍受；7～10分：无法忍受的剧烈疼痛。③生活质量：干预前后采用生活质量量表(SF-36)[12]评定两组病人生活质量，本研究选取该量表中的躯体功能、情绪角色、社会功能、运动功能4个维度对病人进行调查，采取5级评分制，总分为20～100分，评分越高代表病人生活质量越好。

2 结果

表2 两组病人Ramsay镇静躁动情况比较

表3 两组病人术后第2天、第5天、第7天VAS评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 腹腔镜术后麻醉苏醒期病人躁动防控现状 自腹腔镜下胆囊切除术首次完成实施后腔镜辅助下的微创手术以创伤小、疼痛较轻、术后感染风险小、操作简单与疗效确切等优势逐渐取代传统开腹手术。然而该手术仍存在回心血量降低、交感神经兴奋性增高、呼吸系统顺应性降低等系列并发症[13]，且由于腹腔镜手术存在较多明显优势，故临床医护人员容易忽视其术后镇痛护理。然而疼痛作为诱发因素中的重要原因，严重的疼痛将限制病人术后活动，因此而增加血栓形成的风险，在身体代谢发生改变的情况下易引发疼痛的敏感性以及增加情绪性疾病的发生[4]。全身麻醉苏醒期病人躁动通常于气管导管拔除后15 min内急性发作，其原因可分为各种有害刺激与麻醉用药两大类。有关研究表明，采用硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯等静脉药做麻醉诱导、术后使用多沙普仑药物者更易增加躁动率。疼痛、气管导管、尿管刺激可引起53.49%、30.23%和2.91%的躁动率，成为主要诱发或加重躁动现象的有害刺激，进而发生拔出动静脉穿刺导管、呼吸频率过快、因摔落病床致残等影响生活质量事件[15]。目前临床针对躁动病人首先采取对症处理分别为排除是否为心脑血管等脑部器质性病变、术后镇痛不完善或是否因肌松药的残留作用等原因，其次针对具体躁动程度与个体情况采取严密监测呼吸循环系统、阿片类/镇静药物的使用[16]，同时注意防止意外与并发症事件。

3.2 腹腔镜术后麻醉苏醒期病人躁动防控措施的应用分析 睡眠对病人健康及病情预后非常重要，睡眠障碍不仅将对病人组织修复与免疫机制造成损害，同时增加机体的应激反应，且睡眠障碍还可增加皮质醇水平，改变葡萄糖代谢及影响胰岛素抵抗，更易引发其精神障碍等负面影响[17]。有关研究表明，若病人长时间的出现睡眠严重碎片化、睡眠周期短、快速动眼睡眠交替等不良现象，将引发其焦虑、恐惧心理，进而易发生躁动现象[18]。有关研究数据结果表明，低至100～500 lux的夜间光照水平将对病人褪黑激素的分泌造成影响，同时300～500 lux的夜间光照水平可能会扰乱昼夜节律，进而出现睡眠障碍现象。因此，本研究通过文献筛选与数据提取，最大限度地针对性选择证据，根据病人睡眠碎片化、觉醒和快速动眼睡眠交替、睡眠周期短等表现，建立统一的睡眠协议并提供非药物助眠措施等本土化决策，以形成对病人疼痛、躁动和睡眠障碍全面的管理体系[19]。疼痛可诱发循环中儿茶酚胺的增加，减少/降低组织灌注及氧分压，引起小动脉血管收缩，据有关一项前瞻性的研究表示，单独给予2.5 μg/kg的舒芬太尼剂量时加背景输注虽具有较好的镇痛效果，然单一阿片类用药用于甲状腺、骨科手术时将产生诸多不良用药反应。纳布啡作为一种类似吗啡，其镇痛效果强于喷他佐辛3倍的阿片受体的激动拮抗剂，且相较于喷他佐辛所引发的精神症状概率更低[20]，具有呼吸抑制风险与成瘾性较低的特点。故本研究采取纳布啡静脉自控镇痛，通过一系列干预措施为病人提供持久的疼痛缓解，使病人在较强的镇痛效果与强度中有效缓解躯体表面疼痛，以减少躁动发生率[21]。本研究结果显示，干预后观察组病人躁动率明显低于对照组(P<0.05)；观察组病人VAS疼痛评分低于对照组(P<0.05)；观察组病人生活质量评分高于对照组(P<0.05)。表明以上护理措施可有效避免病人术后不良的躁动刺激，降低临床不良事件发生率，改善病人预后及提高临床护理效果[22]。

综上所述，对腹腔镜术后麻醉苏醒期病人实施恰当睡眠集束化管理与纳布啡静脉自控镇痛防控措施后可有效减轻其疼痛与躁动程度，提高病人生活质量。