调肾安神刮痧对围绝经期失眠病人负性情绪及血清E2、FSH、5-HT的影响

郑 娟，朱 燕，李 瑾

围绝经期指女性从生殖期过渡到非生殖期的自然生理阶段，因卵巢功能衰退及神经内分泌功能的改变，出现以自主神经紊乱为特征的生理、心理证候群，发病率达60.0%～91.0%[1-2]。据调查显示，40%～80%女性在围绝经期会出现失眠症状[3-4]，长期睡眠不足不仅对女性生活、工作和学习带来极大的负面影响，还会加重焦虑、抑郁、神经衰弱等负性情绪的发生，严重损害和影响了女性的生活质量及身心健康[5-6]。金勤等[7]调查发现，35.9%妇女存在抑郁症状，且焦虑、抑郁症状的严重程度与Kupperman症状指数评分呈正相关[8]。目前西医治疗本病主要采用激素替代疗法及苯二氮卓类镇静催眠药物等，因存在严格的用药禁忌证以及子宫内膜出血、乳腺癌等并发症的风险，故病人接受度和临床使用存在一定局限性[9]。刮痧疗法作为中医传统外治法之一，因其确切的疗效和安全性广泛应用于临床。本研究采用调肾安神刮痧联合珍枣胶囊治疗围绝经期失眠病人，取得显著临床疗效。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年7月—2019年2月于南京中医药大学附属医院更年期专病门诊就诊的90例围绝经期失眠病人为研究对象。按照就诊顺序编成01～90号，采用SPSS 19.0软件生成随机数字，按照从小到大排列，对应1～45号为观察组，45～90号为对照组，每组45例。纳入标准：①符合《妇产科学》中围绝经期诊断标准[10]；②参照2017 年中国失眠症诊断和治疗指南[11]；③匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总积分>7分；④1个月内未接受激素类、镇静安眠及抗焦虑等相关药物治疗。排除标准：①卵巢或子宫切除及妇科器质性病变病人，如乳腺癌、宫颈癌等；②有严重心脑血管、肝肾功能不全、全身水肿等躯体疾病者；③存在抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神心理障碍者；④有皮肤破损、凝血障碍、恐惧刮痧者等。对符合纳入者进行一般资料调查，包括年龄、初潮年龄、病程、月经状态、体质指数(BMI)、改良Kuperman Index(KI)评分。本研究经医院伦理委员会批准，两组病人均对本研究知情，并签署同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予口服中成药珍枣胶囊(江苏省中医院内制剂，批号：苏药制字 Z04001773，药物组成：酸枣仁30 g，珍珠母20 g，黄连4 g，夜交藤20 g)，每天1次，每次5粒，于睡前30 min服用。4周为1个疗程，连续服用2个疗程。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予刮痧治疗，每次治疗15～20 min，每周1次，4周1个疗程，连续治疗2个疗程，疗程结束1周后随访。刮痧操作者经过医院统一培训，并取得本院中医治疗师资格。①经络穴位：选取头部、手少阴心经、足少阴肾经、足太阳膀胱经，主穴：太阳、百会、四神聪、神门、心俞、肝俞、肾俞、太溪、照海、三阴交、足三里。②操作方法：协助病人取合适体位，充分暴露刮痧部位，注意保护病人隐私。头部：先用轻刮法从前发际线至后发际线，让病人逐渐放松，再用梳刮法以百会为中心向四周放射刮拭，然后分别向左右两侧额发际线头维穴方向刮拭，最后以弧线刮法从两侧太阳穴刮向枕部乳突和风池穴区域，按太阳、百揉百会、四神聪。背部：先通阳脉，轻刮法从督脉大椎刮至命门，再以直线刮法循左右足太阳膀胱经从心俞刮至肾俞区域，点压心俞、肝俞、肾俞；四肢：以直线刮法刮拭上肢左右手少阴心经和下肢左右足少阴肾经，点按神门、涌泉、太溪、照海、三阴交、足三里。每个部位刮拭10～20次，主穴点压20～30下，其中神门、肾俞、三阴交、足三里以刺激较弱的补法为主，心俞、肝俞以刺激较强泻法为主。③注意事项：刮痧治疗前询问病人是否空腹或者处于行经期，治疗过程中注意与病人沟通，观察病人反应，防止晕痧。治疗结束后给予病人一杯温开水，告知病人刮痧后相关注意事项，当天忌生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，头部刮痧后不宜吹风，注意保暖。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 焦虑自评量表(SAS) SAS共计20个计分条目，按4级计分法，每个维度1～4分，累加20个条目后按公式乘以1.25，取整数后为标准得分，得分越高表明焦虑程度越严重。标准分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.3.2 抑郁自评量表(SDS) SDS共计20个计分条目，其中10个为反向计分，按4级计分法，每个维度1～4分，累加20个条目后按公式乘以1.25，取整数后为标准得分，得分越高表明抑郁程度越严重，标准分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁。

1.3.3 PSQI 对病人的近期睡眠质量进行评价，PSQI共计19个计分条目，由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用及日间功能障碍7个维度构成，采用4级计分法，每个维度0～3分，总分0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。

1.3.4 血清激素水平及神经递质测定 嘱两组病人在治疗前后空腹抽取5 mL静脉血(月经紊乱者于行经第2天、第3天抽血，绝经者按正常时间)，测定血清雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)、5-羟色胺(5-HT)的含量，血清E2、FSH水平使用全自动微粒子化学发光仪检测，按照激素试剂盒(美国贝克曼库尔特生产，规格：33540，33520)操作说明检测，血清5-HT含量采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)，按照试剂盒(英国Abnova公司，180976)操作说明测定，血清E2、FSH、5-HT含量均由本院检验科检测。

1.3.5 安全性观察 珍枣胶囊为本院院内制剂，临床效果确切，据现有文献报道暂时未发现不良反应。刮痧过程中若出现晕痧、皮肤受损、阴道不规则出血等不良反应立即处理，如实记录，严重者停止刮痧治疗，并给予相应处理。

2 结果

2.1 一般资料 治疗期间因病人出现刮痧不耐受、依从性较差、自行服用其他治疗药物等原因而脱落，其中观察组脱落3例，对照组脱落4例。最后纳入统计分析观察组42例，对照组41例。两组病人年龄、初潮年龄、病程、月经状态、BMI、KI评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人治疗前后SAS、SDS总分比较 本研究结果显示，两组病人治疗前SAS、SDS总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，基线具有可比性。两组病人治疗后SAS、SDS总分均低于治疗前(P<0.05)，且观察组SAS、SDS总分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人治疗前后SAS、SDS总分比较 单位：分

2.3 两组病人治疗前后PSQI各维度及总分比较 本研究结果显示，两组病人治疗前PSQI各维度得分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人治疗后各维度得分均低于治疗前(P<0.05)，观察组入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍得分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人治疗前后PSQI各维度及总分比较 单位：分

2.4 两组病人治疗前后血清E2、FSH、5-HT水平比较 本研究结果显示，两组病人治疗前血清E2、FSH、5-HT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人治疗后血清E2均有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人治疗后血清FSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，且观察组有上升趋势；两组病人治疗后血清5-HT水平均有升高(P<0.01)，观察组的改善效果优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人治疗前后血清E2、FSH、5-HT水平比较

3 讨论

据报道，失眠已成为目前世界第二大精神心理问题，1/3以上的人群自述有失眠困扰。研究表明45岁以上的女性失眠的发生率是男性的1.7倍[12]，是继发焦虑症、抑郁症、糖尿病和心血管疾病的危险因素[13]，且焦虑、抑郁程度与睡眠质量呈正相关[14]，成为导致自杀的十大征兆之一[15]。 目前围绝经期失眠的病因病机尚未明确，研究认为其发病机制与参与睡眠调节的内源性物质、激素水平、绝经相关症状、基因调控、躯体疾病及情志等因素相关[16]。女性步入围绝经期后因卵巢功能逐渐下降，神经内分泌免疫功能失调，血清E2及FSH等激素水平紊乱，女性非快速眼动(NREM)睡眠和(或)快速眼动(REM)睡眠增加，导致睡眠节律性紊乱，激素疗法可以显著改善围绝经期女性睡眠质量，缩短入睡时间和减少夜间觉醒次数[17-18]。此外，研究表明E2水平降低导致机体的某些内源性物质发生改变， 5-HT作为其中一种重要的神经中枢抑制性单胺类神经递质，广泛分布于胃肠道黏膜、血小板、松果体及脑部神经元中，且随着E2水平的周期性波动而变化，不仅可以调节NREM睡眠[19-20]，诱发焦虑、抑郁等负性情绪[21-22]， 也是引发围绝经期潮热可能的机制之一[23]。

失眠作为围绝经期综合征一个常见的临床症状，属于中医学中不寐、不得卧、目不瞑、绝经前后诸症等范畴。女性年过四旬，肾气渐衰，癸水逐减，冲任血虚，血海空虚，而女子又以肝为先天，肝肾精血同源，肾精亏虚，肝失条达，肝气疏泄无常，致肝阳上亢、肝气郁结，常有悲忧之绪；肾阴亏虚，不能上济涵养心阴以制约心火，水不济火使心火偏亢，心神失养，故出现失眠、烦躁、焦虑、抑郁等负性情绪。因此，引发本病的根本原因在于肾阴亏虚，癸水竭绝，冲任二脉气血疏泄失调，累及心、肝、脑等多个脏器。故依据本病的病因病机本研究以调肾安神为主，选取足少阴肾经、手少阴心经、足太阳膀胱经五脏俞为主，配合头部本研究中医理论认为刮痧具有通经络、调气血、平衡阴阳、和调脏腑、活血化瘀的作用。现代研究也已经证实刮痧具有调节神经-内分泌-免疫网络、改善微循环、抗氧化等功能[24-25]。因此，采用调肾安神刮痧治疗围绝经期失眠病人的情绪障碍，不仅能有效缓解症状，也能内源性调节病人自主神经，激活自身稳态调节系统，改善神经内分泌功能、增强机体免疫力等作用。

珍枣胶囊为本院的院内制剂，组方源于江苏省名中医胡铁城教授治疗老年性失眠的经验方，在本院应用多年，疗效显著。其组方由酸枣仁、珍珠母、黄连、夜交藤组成，配合刮痧治疗，以清心滋肾、宁心安神治本，养血泻火、清心除烦兼治标，以达到标本兼治的双重功效。

本研究结果显示，两组病人治疗后SAS、SDS评分均降低(P<0.05)，观察组低于对照组(P<0.05)；两组病人治疗后PSQI各维度得分和总分均下降(P<0.05)，观察组病人入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍维度得分及总分均低于对照组(P<0.05)；两组病人治疗后血清E2水平均有上升趋势，观察组上升明显，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人治疗后血清FSH水平有上升趋势，对照组上升明显，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人治疗后血清5-HT均升高(P<0.05)，观察组高于对照组(P<0.05)。表明虽然单纯口服珍枣胶囊可有效缓解围绝经期女性焦虑、抑郁等负性情绪，提高睡眠质量，改善病人神经递质水平，但在此基础上联合刮痧疗法，效果更为显著，与以往的研究结果一致[26-27]。研究显示治疗后病人激素水平无显著差异，且血清FSH有上升趋势，与孟方等[28]研究结果不一致。究其原因可能为：①围绝经期为女性必须经历的生理过渡阶段，血清FSH的上升具有不可逆性，且随着时间的进展逐渐加重，而后趋于稳定，因此治疗后对照组病人的血清FSH水平呈上升趋势。②刮痧作为中医经典外治法之一，具有较好的临床疗效，但作用机制并不明确，研究表明刮痧并不是通过改善病人激素水平发挥作用。笔者认为，刮痧治疗围绝经期综合征的机制可能有两个方面：第一，皮肤是人体重要的内分泌免疫器官，刮痧通过刺激体表穴位，引起穴位局部皮肤组织细胞学的改变，释放5-HT、NO、组胺(HA)等神经、免疫活性物质，激活机体自愈系统，从而改善或提高内分泌、免疫功能，维持自稳态平衡[29]；第二，刮痧通过改善病人的激素比例反向调控下丘脑-垂体-卵巢轴，使之趋于相对平衡的状态，进而维持靶器官的正常生理功能[30]。鉴于本研究的样本量较小、客观指标缺乏、随访时间过短，今后的研究应扩大样本量、设计盲法、加强病人随访、规范刮痧的临床操作，同时可借助代谢组学、基因组学、蛋白组学等现代分子生物学技术进一步探讨刮痧的效应机制，以期为中医护理适宜技术的临床推广提供科学依据。